距下關(guān)節(jié)成形術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

周宏，馬仁超

（重慶市長(zhǎng)壽區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 401220）

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎非常普遍，常會(huì)導(dǎo)致患肢疼痛、患肢功能受限[1]。尤其在粉碎性跟骨骨折患者，常常伴隨踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)中、后關(guān)節(jié)面應(yīng)力集中，同時(shí)關(guān)節(jié)面輕微不平整都將導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)面損傷，進(jìn)而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。以往距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常用方法。但會(huì)喪失部分活動(dòng)度。距下關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)是一種替代方案。該研究通過(guò)對(duì)該院2015年2月—2017年8月收治的60例跟骨骨折所致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析 ,擬探討距下關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)治療距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的60例跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料,其中男33例，女 27例，年齡 46～67歲，平均年齡(56.4±5.9)歲。 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組單純行內(nèi)固定物取出術(shù)，觀察組行距下關(guān)節(jié)成形術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者；（2）踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限；（3）術(shù)前X片提示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。同時(shí)排除多次骨折患者及近期有全身感染史患者。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組單純行內(nèi)固定物取出術(shù)。采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口,長(zhǎng)約7 cm，切開(kāi)皮膚，直達(dá)跟骨骨膜，暴露內(nèi)固定鋼板并取出，沖洗后縫合。觀察組采用距下關(guān)節(jié)成形術(shù)。先取出內(nèi)固定，清除踝關(guān)節(jié)周圍多余骨贅，修整關(guān)節(jié)面。用骨蠟封閉止血，以避免骨贅復(fù)發(fā)。對(duì)有關(guān)節(jié)畸形患者行軟組織松解復(fù)位。必要時(shí)截骨恢復(fù)力線，術(shù)后定期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)牽張。術(shù)后 1～5 d牽張長(zhǎng)度為1 mm，踝關(guān)節(jié)牽張最終達(dá)到5 mm。外固定架維持3個(gè)月，術(shù)后1周后允許負(fù)重活動(dòng)

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Ankle Osteoarthritis Scale，AOS）[3]，滿分 100 分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，滿分10分，分值越高，疼痛越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示,采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1周、半年和1年踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s），分]

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2.2 兩組術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

觀察組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分比較

術(shù)前兩組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后1周、半年、1年隨訪觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

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表3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分比較[（±s），分]

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3 討論

Judet[4]是第一位在狗的脛跗關(guān)節(jié)軟骨損傷模型中行關(guān)節(jié)牽張術(shù)治療的學(xué)者，他在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后 1年，軟骨損傷基本得到修復(fù)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肘、膝和踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均獲得令人滿意的臨床療效。隨后Aldegheri等[5]于1994年報(bào)道了80例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，均行軸向外固定裝置關(guān)節(jié)牽張治療，一年隨訪發(fā)現(xiàn)超過(guò) 70%的患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分較好，超過(guò)90%的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到改善。2002年Marijnissen對(duì)15例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)，術(shù)后隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年及 2年超過(guò)80%的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到提升，所有患者關(guān)節(jié)疼痛均顯著緩解，這與該研究結(jié)果一致。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)融合術(shù)將踝關(guān)節(jié)融合在功能位相比，關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)重建了關(guān)節(jié)功能，避免了術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的丟失。而與關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，由于踝關(guān)節(jié)置換與髖、膝不同，療效尚不確切，因此尚無(wú)廣泛應(yīng)用。

一直以來(lái)學(xué)者研究都存在共識(shí)，即關(guān)節(jié)軟骨具有一定的自我修復(fù)能力，而解除關(guān)節(jié)表面的機(jī)械壓力將有助于這種自我修復(fù)。關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)治療正是基于這樣一種理論基礎(chǔ)[6]。雖然確切的修復(fù)過(guò)程的機(jī)制尚不清楚，但目前較盛行的一種理論指出抑制機(jī)械載荷而產(chǎn)生間歇性流體壓力提高軟骨細(xì)胞的愈合能力[7]。Valburg團(tuán)隊(duì)的體外研究證實(shí)，這種自我修復(fù)可能與軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖的合成有關(guān)[8]。Mariginissen等[9]對(duì)不同關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)，術(shù)后采用影像學(xué)攝片評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨下骨的信號(hào)，結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化表現(xiàn)不同程度降低，提示軟骨下骨質(zhì)硬化的降低可能由于關(guān)節(jié)牽張后軟骨下骨的機(jī)械力學(xué)被修復(fù)的軟骨吸收后所致。該研究中發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈遞進(jìn)性升高，說(shuō)明關(guān)節(jié)軟骨下骨和關(guān)節(jié)軟骨均存在一個(gè)自我修復(fù)過(guò)程，這與相關(guān)理論研究一致。

該研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度上明顯優(yōu)于單純內(nèi)固定取出術(shù)，不僅可獲得較高的關(guān)節(jié)功能，而且可有效緩解疼痛。綜上所述，踝關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)在跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的治療中可獲得較好的效果，可避免實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合或者踝關(guān)節(jié)置換，重建髖關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。