臨床常見胃脘痛中醫(yī)辨證治療用藥（心得）經驗

楊照平

（甘肅省隴南市武都區(qū)楊照平診所，甘肅隴南 746000）

胃脘痛承指以上腹部近心窩處經常發(fā)生疼痛為醫(yī)療病癥。西醫(yī)學中急性單純性胃炎、急性糜爛性胃炎、慢性淺表性胃炎、胃痙攣、胃黏膜脫垂癥、十二指腸炎，相當中醫(yī)胃脘痛。胃炎十二指腸的其他疾病若臨床上以胃脘部疼痛為主患者，也屬于胃脘痛。該文通過復習臨床常見胃脘痛中醫(yī)辨證的臨床特點用藥經驗來探討關于胃脘痛疾病的最佳治療方法，具體的治療方法以及治療效果等情況總結如下文及圖1所示。

1 中醫(yī)病因

1.1 六淫外襲

臨床上多見于表有胃脘痛病之人，因其脾胃功能常不足，正外不固，故極易遭受六淫之邪侵襲。外邪循經內轉，停于中醫(yī)阻滯氣機，氣而運行不暢，誘發(fā)或加重胃脘痛。

1.2 情志所傷

思慮傷脾，脾氣郁結，胃氣不宣通。情氣不暢，肝氣不舒，肝氣郁結，木失條達，或遇事煩惱，肝氣過盛，橫逆犯冒?；虮瘍?yōu)過度，耗傷肺氣，肺脾同屬太陰，肺傷則脾亦傷，脾傷則胃點加降，中佳氣滯，傷胃腑氣機郁結，引起胃脘痛發(fā)作。

1.3 飲食失調

暴飲暴食，腐化無能，宿食停滯，損傷脾胃，使胃失和脾，氣機郁結，或體弱，患者脾虛，食物垂化，積于胃中，或肥甘厚味?；蚴仁承晾奔宄矗苯哟碳の父?，甚腐蝕胃脘，胃腑氣機郁滯，血行不通，胃失和降而胃脘疼痛。

1.4 生活起居失宜

寒濕之邪內侵困脾，脾失健運，氣機逆亂，血氣運行不暢，易引發(fā)胃痛。

1.5 淤血停滯

胃脘疼痛，反復發(fā)作，氣機阻滯，進而影響血液運行，導致血液遲緩成血流，阻滯胃脘脈絡而成淤血阻滯而發(fā)胃脘痛。

1.6 脾胃兩虛

素體陽氣虛弱，脾胃虛寒，胃脘經絡失于溫養(yǎng)而胃脘痛?？傊毙晕鸽渫吹某Ｒ娫颍猴嬍呈д{，情志所傷和生活起居失宜等為主的致病原因，飲食失調，情志所傷，六淫外襲為急性胃脘痛的常見原因，寒濕，淤血，正虛為慢性胃脘痛的常見病因。

2 中醫(yī)病機

具體內容見圖1。

3 辨證分型治療

3.1 寒邪阻滯型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘隱痛，虛寒，面色不華，四肢不溫，畏寒神倦，舌苔薄白，脈沉細，治宜健脾和胃，益氣溫中。對于該類型患者采取香砂天君小湯和黃芪建中湯加減治療，主要采取的藥物為黨參 30 g，白術 15 g，茯苓 10 g，炙甘草 10 g，佛手 10 g，砂仁 5 g，白芍 20 g，桂枝 10 g，紅木香 20 g，如果患者出現(xiàn)畏寒的癥狀，則需要添加附生、干姜等藥物，如果患者出現(xiàn)虛寒的癥狀，則需要添加飴糖等藥物。

圖1 胃脘痛病因病機示意圖

3.2 濕邪阻滯型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘脹滿，疼痛，胸悶納呆，口膩口苦，泛惡，濕熱者舌苔黃厚膩，脈濡數(shù)，瀉濕者舌苔白厚膩濕，脈濡稍沉緊，治宜清熱化濕或者溫中利濕，需要采取連樸飲加減治療，主要采取采取的藥物為黃連 5 g，山梔10 g，厚樸 10 g，姜半夏 10 g，淡豆鼓 10 g，石菖蒲 10 g，干蘆根 10 g，如果患者出現(xiàn)熱生克的癥狀，則需要添加銀花、連翹等藥物，如果患者出現(xiàn)寒重的癥狀，則需要將梔子藥物去除，添加細辛、萆薢、蘇梗等藥物。

3.3 暑熱郁阻型

該類中醫(yī)辯型多見于夏季，認為于暑熱感冒等有關，患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出發(fā)熱、微惡風寒，同時伴有頭痛、胃痛、惡心、嘔吐、納少、舌質紅、苔黃以及脈浮或大而數(shù)等癥狀，或者出現(xiàn)胃脘疼痛，引背，嘈雜灼熱，得食不減，口干口苦，渴不欲飲，身重肢倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃。治宜清熱化濕，理氣和中，需要采取清中湯加減治療，主要采取的藥物為黃連 6 g，梔子 10 g，半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，竹茹 5 g，厚樸 10 g，延胡索 10 g，菱仁 15 g，白扁豆 15 g，如果患者出現(xiàn)熱象盛的癥狀，則需要添加銀花、蒲公英以及茯苓等藥物，如果患者出現(xiàn)熱盛保秘的癥狀，則需要添加枳實、大腹皮等藥物，如果患者出現(xiàn)大便帶血的癥狀，則需要添加三七等藥物。

3.4 思慮過度，脾氣郁結型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘隱痛，食少納呆，胸脘痞滿，腹脹痛，舌苔白，治宜行健脾止痛，需要采取行氣健脾湯治療，主要采取的藥物為木香 10 g，沉香 10 g，檀香 6 g，川楝子 6 g，佛手 10 g，綠梅 10 g，如果患者出現(xiàn)經絡阻塞等癥狀，則需要添加附生等藥物，如果患者出現(xiàn)熱象偏盛的癥狀，則需要添加茯苓等藥物。

3.5 郁怒不解，肝失疏泄型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出心煩、焦慮、失眠，兩肋及頭目脹痛，胸膈痞悶，脘腹脹痛，納少或者婦女乳房脹痛等，舌略紅或紅，苔白或黃，脈細弦，治宜疏肝行氣，解郁健脾，需要采取疏肝解郁湯進行治療，主要采取的藥物為柴胡 12 g，當歸 12 g，白芍15 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，香附 10 g，蒼、白術各 12 g，炒梔子 10 g，神曲 15 g，川芎 10 g，郁金 10 g，合歡花15 g，如果患者出現(xiàn)兩肋痛甚等癥狀，則需要添加木香，川楝子等藥物，如果患者出現(xiàn)焦慮心煩等癥狀，則需要添加丹皮、合歡花等藥物，如果患者出現(xiàn)憂郁過甚等情況，則需要添加遠志、石菖蒲等藥物，如果患者出現(xiàn)乳房脹甚等情況，則需要添加王不留行等藥物，如果患者出現(xiàn)乳房熱痛等癥狀，則需要添加蒲公英、連翹等藥物，如果患者出現(xiàn)失眠嚴重等情況，則需要添加棗仁、夜交藤等藥物，如果患者出現(xiàn)胸膈熱甚等癥狀，則需要添加淡豆豉等藥物，如果患者出現(xiàn)腹脹過甚的情況，則需要添加厚樸、枳殼等藥物，如果患者出現(xiàn)食少過甚的情況，則需要添加雞內金等藥物。

3.6 悲憂過度，傷肺損脾型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出善慮、思憂傷肺損脾，臉痛腹部隱痛，思則氣結加重，倦怠乏力，食少便溏，脾胃不和，嘔吐、泄瀉腹痛劇烈，舌淡，苔薄白，脈細或細弦，治宜疏肝理肝，調和止痛，需要采取逍遙散聯(lián)合建中湯進行治療，主要采取的藥物為當歸 6 g，白芍 10 g，白術 10 g，黃芪 15 g，飴糖 15 g，桂枝 10 g，生姜 6 g，大棗 10枚，百合 20 g，如果患者出現(xiàn)憂慮等癥狀，則需要合歡花、遠志等藥物，如果患者出現(xiàn)思慮過甚等情況，則需要添加茯苓等藥物，如果患者出現(xiàn)氣悶不樂較重的情況，則需要添加薄荷、厚樸等藥物。

3.7 肝氣犯胃型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘脹痛，噯氣輕痛，惱怒痛重，食欲減退，胸脘痞悶，兼太息，大便不調，舌質紅，苔薄白，脈弦，治宜疏肝和胃，理氣止痛，需要采取四逆散藥物進行治療，主要采取的藥物為柴胡 5 h，醋白芍 12 g，枳實 10 g，炙甘草 10 g，如果患者出現(xiàn)肝氣郁結較重，脹痛不解的癥狀，則需要添加川楝子，元胡等藥物，如果患者出現(xiàn)胃脘嘈雜，灼熱疼痛，嘔吐泛酸，口干口苦，煩躁易怒的癥狀，則需要添加吳茱萸、黃連以及丹麥等藥物，如果患者出現(xiàn)噯氣較重等癥狀，則需要添加旋覆華、沉香、炒萊菔子等藥物。

3.8 寒邪容胃型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘冷痛爆作，畏寒喜暖，遇寒痛甚，嘔吐清水痰涎，口不渴，大便溏，舌淡苔白，脈弦緊，治宜散寒止痛，溫中和胃，需要采取高良姜湯進行治療，主要采取的藥物為良姜10 g，桂枝 10 g，厚樸 10 g，當歸 6 g，生姜 6 g，如果患者出現(xiàn)寒邪嚴重等癥狀，則需要添加炮姜等藥物，如果患者兼有寒表證，則需要添加茄十、防風、荊芥等藥物，如果患者兼有食滯的癥狀，則需要添加焦三仙、制大黃、枳實、雞內金等藥物，如果患者出現(xiàn)寒濕阻胃等癥狀，則需要添加吳茱萸、姜半夏等藥物。

3.9 濕熱蘊胃型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘灼熱疼痛，嘈雜口感或者口黏而苔，渴不欲飲，身重肢倦，納呆惡心，小便黃，大便黏滯不暢，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，治宜清熱化濕，理氣和胃，需要采取清中湯進行治療，主要采取的藥物為半夏 10 g，陳皮 6 g，茯苓 10 g，黃連 10 g，梔子 6 g，草豆蔻 6 g，甘草 6 g，如果患者出現(xiàn)濕偏重等癥狀，則需要添加薏仁、白扁豆、藿香、厚樸、佩蘭等藥物。如果患者出現(xiàn)熱偏重等癥狀，則需要添加黃岑、蒲公英等藥物，如果患者出現(xiàn)便秘等癥狀，則需要添加枳實、大黃等藥物，如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，則需要添加竹茹等藥物。

3.10 飲食傷胃型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘脹滿疼痛，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，氣味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，苔厚膩，脈滑或實，治宜消化導滯，和胃止痛，需要采取健和丸加減進行治療，主要采取的藥物為麥芽 15 g，山楂 10 g，萊菔子 10 g，厚樸 10 g，香附 10 g，陳皮 10 g，連翹 10 g，甘草 10 g。如果患者出現(xiàn)胃脘脹痛不減的情況，則需要添加枳實等藥物，如果患者出現(xiàn)大便不通等癥狀，則需要加用小承氣湯。如果患者出現(xiàn)苔黃燥便秘等癥狀，則需要加用大承氣湯，如果患者兼有表證，則需要添加紫蘇、荊芥等藥物。如果患者出現(xiàn)脾胃虛弱等癥狀，則需要加用香砂枳術丸加神曲、麥芽等藥物[1]。

3.11 淤血阻胃型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘痛較劇，痛如針刺或刀割，痛處固定，疼痛持久或黑便，舌質紫暗或有瘀斑、脈澀，治宜活血化瘀止痛，需要采取失笑散，主要采取的藥物為蒲黃 10 g，五靈脂 10 g，如果患者出現(xiàn)脘腹脅肋腹?jié)M等癥狀，則需要添加三棱、莪術、當歸、白芍、砂仁等藥物，如果患者出現(xiàn)氣虛等癥狀，則需要添加四君子湯并用[1]。

3.12 胃陰虧虛型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃脘痛灼熱、口燥咽干、心煩、手足發(fā)熱、食少、大便干燥、舌紅少津、脈細數(shù)，治宜滋陰養(yǎng)胃，需要采取益胃湯加味藥物治療，主要采取的藥物為麥門冬 10 g，生地 10 g，沙參 10 g，玉竹 10 g，半夏 6 g，甘草 6 g，粳米 12 g，如果患者出現(xiàn)熱象明顯等癥狀，則需要添加翠葉、石斛、知母等藥物，如果患者出現(xiàn)吐酸嘈雜等癥狀，則需要添加左金丸藥物進行治療，如果患者出現(xiàn)口燥咽干偏重的情況，則需要添加天花粉、五味子、云參等藥物，如果患者出現(xiàn)大便干燥等癥狀，則需要添加當歸、重用白芍量[1]。

3.13 脾胃虛寒型

患有該中醫(yī)辨證類型的患者往往表現(xiàn)出胃痛綿綿，遇冷痛甚，喜暖，倦怠乏力，口淡痰涎，納少便溏，舌淡苔白，脈沉細弦，治宜溫中健脾，益氣止痛，需要采取黃芪建中湯藥物進行治療，主要采取的藥物為炙黃芪 15 g，飴糖 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，炙甘草 10 g，生姜 10 g，大棗 2枚，如果患者出現(xiàn)虛甚等癥狀，則需要添加人參、黨參、白術等藥物，如果患者出現(xiàn)寒甚等癥狀，則需要添加干姜、附子等藥物，如果患者出現(xiàn)痛甚等癥狀，則需要加用良附丸，如果患者出現(xiàn)脘腹脹悶、納少等癥狀，則需要添加砂仁等藥物，如果患者出現(xiàn)泛酸量多等癥狀，則需要添加吳茱萸、大段瓦楞子等藥物，如果患者出現(xiàn)嘔吐清涎等癥狀，則需要添加半夏、茯苓、陳皮、吳茱萸等藥物[1]。

4 中醫(yī)古典文獻對胃脘痛的研究回溯

借由對中醫(yī)學古典研究文獻展開系統(tǒng)化且深入化回顧性分析梳理，可以發(fā)現(xiàn)在中國古典文明發(fā)展演化進程中，歷代中醫(yī)事業(yè)參與者，圍繞者胃脘痛疾病展開了系統(tǒng)化且深入化的實踐探索和理論分析工作，給出了大量的論述，涉及了胃脘痛患者的辨證分型方法和基本性的治療方劑?？甲C結果顯示，早在《皇帝內經》文獻中就已經涉及了對胃脘痛疾病辨證治療實踐經驗的論述和記載?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“胃病者，腹膹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！薄鹅`樞·四時氣》記載：“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘。在上脘，則刺抑而下之，在下脘，則散而去之?！?/p>

在宋代歷史時期以前，有數(shù)量眾多的醫(yī)學家認為在寒邪客胃因素、中焦虛寒因素、痰飲食積因素，以及郁熱積聚因素等病理機制誘導人體出現(xiàn)中脘部位氣機不得充分宣通條件下，極易在臨床中誘導患者發(fā)生胃脘痛疾病，且在針對此類患者展開治療干預過程中，通常為患者主要選取運用散寒治療方法和理氣治療方法，同時要結合患者實際具備的臨床病理表現(xiàn)特征，為其選擇性運用益氣治療方法、清熱治療方法、消食治療方法、化痰治療方法、攻下治療方法。

漢代醫(yī)學家張仲景在針對胃脘痛患者展開治療過程中，其實際引入運用的方法，包含清胃瀉火法、清熱化痰法、辛開苦降法、化濕和胃法、通腑降逆法、逐水散結法、溫中健脾法、溫陽散寒法、甘溫健中法、活血化瘀法、溫臟安蛔法、解表和胃法、疏肝和胃法、暖肝溫胃法，以及泄膽和胃法等。

唐代醫(yī)學家孫思邈在《千金要方》中，認為可以運用內服中藥湯劑與外用針灸方法手段針對胃脘痛患者展開治療干預，在內服湯劑的設計和形成過程中，應當遵循以行氣、散寒、溫陽和殺蟲為內容的指導原則。在外用針灸治療過程中，主要目的在于補瀉調和經氣?！肚Ы鹨健ぞ矶恕とP主對法第六》記載：“關上脈實，胃中痛，宜服梔子湯、茱萸烏頭丸，針胃管補之?！?/p>

宋代醫(yī)學家楊士瀛在文獻 《仁齋直指附遺方論·心氣》中明確記載：“熱者涼之，寒者溫之，感受風邪者散之，順氣調血，逐水豁痰，此其要略耳?！边@一論述和記載直觀且深入地闡釋了針對胃脘痛患者展開治療過程中應當遵循的總體性指導原則。

從宋代歷史時期開始，中藥方劑內服治療方法，逐步在胃脘痛患者的治療活動實踐體系中獲取了主導性控制地位，在這一歷史時期，中醫(yī)從業(yè)者將脾胃本虛且易為邪氣所侵視作胃脘痛患者臨床發(fā)病過程中的基本機制，在治療處置過程中，將補氣治療方法和理氣治療方法作為患者應用的主要治療方法，同時還要結合患者實際具備的病情表現(xiàn)特點，為其選擇性應用散寒治療方法、溫陽治療方法、化濕治療方法、活血治療方法，以及化瘀攻下治療方法等。等到金元歷史時期，醫(yī)學家張元素在《醫(yī)學啟源·五郁之病》中闡釋了“木郁則發(fā)之”“土郁則奪之”的病理學分析理論。李東垣則指出，胃脘部位疼痛癥狀的發(fā)生，主要引致原因在于患者的經絡組織結構未能達到充分通暢狀態(tài)，因此在具體的治療過程中，應當以行氣活血作為主要方法，在患者的氣血恢復通暢狀態(tài)條件下，患者的胃脘疼痛癥狀將會相應性地獲取到有效且充分的改善緩解。

醫(yī)學家朱丹溪在其撰寫的著作中明確指出針對胃脘痛患者展開治療干預，應當嚴格遵從辨證施治，在文獻《丹溪心法·心脾痛》有明確記載：“大凡心膈之痛，須分新久，若明知身受寒氣，口吃冷物而得病者，于初得之時，當與溫散或溫利之藥；若病之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火。”在朱丹溪提出的臨床治療工作理論之中，針對胃脘痛患者展開治療干預，應當結合患者實際具備的臨床病情表現(xiàn)特征，為其針對性選擇和運用散寒治療方法、清熱治療方法、行氣治療方法、豁痰治療方法、化瘀治療方法、以及殺蟲治療方法等，但唯獨要避免為患者選擇和運用補氣治療方法，明確提出和倡導“諸痛不可補氣”的臨床治療參考指導原則，在醫(yī)學家朱丹溪創(chuàng)立和發(fā)展的臨床理論之中，傾向于認為胃脘痛是在氣滯因素的作用之下具體引致發(fā)生的，因此一旦為患者運用以參術等為代表的具備補氣藥理功效的中藥制劑，則極易誘導患者在壅滯氣機條件下，臨床呈現(xiàn)出疼痛癥狀加重現(xiàn)象。與此同時，在中國古代金元歷史時期對于以針灸為代表的外治技術方法在治療胃脘痛過程中應用問題，也展開了多樣化的研究分析和論證，出現(xiàn)了大量的研究針灸治療技術方法的理論性著作，其中比較具備代表性的理論著作包含何若愚撰寫的《流注指微賦》、滑壽撰寫的《十四經發(fā)揮》、王開撰寫的《重注標幽賦》，以及竇杰撰寫的《針經指南》等。

明代醫(yī)學界在針對胃脘痛展開研究過程中，相關理論論述分析逐步進入了成熟化的發(fā)展演進階段，逐步建構形成了具備充分辯證性和系統(tǒng)性的研究論述體系。醫(yī)學界汪機在《醫(yī)學原理·心痛門》中明確闡釋：“(心痛)治法宜乎分因而療……如傷食致傷胃痛者，法當滌蕩兼以消導之劑；如因清痰稠飲，雜血妨礙升降者，法當驅逐；如因七情內郁，以致清濁不分者，先當分提清濁：如因熱食致使胃脘停留死血者，法當驅行瘀血”，同時他還針對對朱丹溪闡釋的 “諸痛不可補氣”觀點給出了差異化的認識結論，在文獻《醫(yī)讀》中明確闡釋：“痛不補氣，指病初起，病久氣虛，補劑不從，氣何由行？痛何由止？參術之類，其可例棄？”其核心內涵是胃脘痛患者在病程的持續(xù)過程中，會不可避免地出現(xiàn)氣虛癥候，為其運用適當數(shù)量的補氣類中藥飲片制劑，本身具備著較為充分的臨床應用價值。

醫(yī)學家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·胃脘痛》中明確闡釋[2]，胃脘痛初得之者可用汗吐下三法，如若汗吐下三法用之過久，則為虛候，“正氣虛則多用養(yǎng)正之藥，而少佐以除邪；或正氣不甚虛，當攻養(yǎng)乎半用之可也，又有純用養(yǎng)正之藥，脾氣不得運行而郁痛隧止”。

虞摶在《醫(yī)學正傳》中則明確指出：痰涎食積于中因素和土敗木賊因素是引致胃脘痛患者發(fā)病的主要引致原因，其臨床治療處置過程中應當傾向于以滌痰消積作為主要指導原則，其實際應用的代表性方劑包含加味枳術丸等。

張介賓遵照胃脘痛患者實際發(fā)生的疾病類型，遵循其具體展現(xiàn)的虛實、寒熱、以及有形無形特征而開展治療干預，如在文獻《景岳全書·心腹痛》中有記載：“治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主……食滯者兼乎消導，寒滯者兼乎溫中。若止因氣逆，但理其氣，病自愈矣……氣血虛寒……此非甘溫養(yǎng)血，補胃和中不可也……若氣虛者，必大加人參，陽衰者，必佐以桂附干姜[3]”。

5 結語

綜上所述，熟悉掌握胃脘痛中醫(yī)辨證治療特點，可以提高痛病的治愈率，同時提高中醫(yī)醫(yī)務服務能力。