右美托咪啶對開腹胃癌根治術(shù)中腸系膜牽拉綜合征的影響

張大鵬，陳正，毛祖旻，施蕾蕾，鄭永峰，邵東華

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

腸系膜牽拉綜合征（mesenteric traction syndrome,MTS）是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，由手術(shù)牽拉誘發(fā)腸系膜血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶活化導(dǎo)致前列腺素F1α釋放增加所引起，臨床表現(xiàn)為面色潮紅、和/或低血壓和/或心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，給圍手術(shù)期管理帶來了困難[1-3]。右美托咪啶是全身麻醉中常用的輔助用藥，能減少圍手術(shù)期麻醉藥用量和降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，但其具有抗交感作用，降低機(jī)體對應(yīng)激的反應(yīng)，增加圍手術(shù)期低血壓的發(fā)生率[4]。右美托咪啶是否能加重MTS時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂未見報(bào)道，本研究以全身麻醉下開腹胃癌根治術(shù)為研究對象，觀察MTS發(fā)生時(shí)右美托咪啶對血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院擬行全身麻醉下開腹胃癌根治術(shù)的患者60例為研究對象。其中，男性52例，女性8例，年齡51～70歲，體重53～75 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，排除體重指數(shù)≥28 kg/m2、術(shù)前服用甾體和非甾體類抗炎藥物、術(shù)前血壓控制不佳的高血壓患者和心臟疾患的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，對照組（Con組）和右美托咪啶組（Dex組），每組各30例。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

高血壓患者手術(shù)當(dāng)日停用血管緊張素Ⅱ抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，其他種類降壓藥物繼續(xù)服用。患者入室后在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺建立靜脈通路和有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測，Aspect VistaTM監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）。誘導(dǎo)前輸注乳酸林格氏液8 ml/kg，Dex組在麻醉誘導(dǎo)前10 min泵注右美托咪啶0.5μg/kg后以0.5 μg/（kg·h）的速率維持，Con組給予等容量生理鹽水。效應(yīng)室靶控丙泊酚和瑞芬太尼行全身麻醉誘導(dǎo)，逐漸增加丙泊酚靶濃度使BIS值降至45～55，瑞芬太尼誘導(dǎo)靶濃度為3 ng/ml，氣管插管前1 min給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，插管后機(jī)械通氣維持呼氣末二氧化碳值35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度維持BIS值45～55，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)瑞芬太尼濃度，如收縮壓高于基礎(chǔ)值120%，增加靶濃度，如低于基礎(chǔ)值的80%，則減低靶濃度直至2 ng/ml，如血壓仍低于預(yù)定范圍，則給予去氧腎上腺素0.5μg/kg，必要時(shí)重復(fù)。以腹腔打開后30 min內(nèi)是否出現(xiàn)面部潮紅單一征象來判斷有無發(fā)生MTS。由一名麻醉護(hù)士根據(jù)分組準(zhǔn)備右美托咪啶或生理鹽水，麻醉醫(yī)師在不知分組的情況下根據(jù)麻醉方案完成全身麻醉，并和另一名麻醉護(hù)士共同判斷面部是否潮紅及其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。記錄發(fā)生MTS后低血壓的例數(shù)和去氧腎上腺素使用量及低血壓持續(xù)時(shí)間（低血壓需要去氧腎上腺素糾正的時(shí)間），監(jiān)測兩組MTS患者基礎(chǔ)（T1）、腹腔打開即刻（T2）、打開后 10 min（T3）、20 min（T4）和30 min（T5）的收縮壓和心率，記錄兩組MTS患者腹腔打開后30 min內(nèi)丙泊酚和瑞芬太尼用量。術(shù)中持續(xù)輸注乳酸林格氏液10 ml/（kg.h），縫皮前停用右美托咪啶和瑞芬太尼，同時(shí)靜注芬太尼3μg/kg。術(shù)畢待患者清醒和肌松恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛維持視覺模擬評分≤3分，Aldrete評分≥9分送回病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，血壓和心率組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

Con組有1例患者因手術(shù)探查后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移未能行手術(shù)治療，Con和Dex組納入最后數(shù)據(jù)分析患者分別為29和30例。

Con和Dex組間患者的性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)方式和術(shù)前合并癥（高血壓、糖尿病）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 右美托咪啶對MTS的發(fā)生及血流動(dòng)力學(xué)的影響

Con組有15例患者出現(xiàn)MTS，發(fā)生率為52%，Dex組中17例患者出現(xiàn)MTS，發(fā)生率為57%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.145，P=0.703）。

兩組MTS患者面部潮紅出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Dex組MTS患者出現(xiàn)面色潮紅后低血壓的發(fā)生率為88%，高于Con組的發(fā)生率67%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Dex組MTS患者出現(xiàn)面色潮紅后低血壓持續(xù)時(shí)間和去氧腎上腺素使用量與Con組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Dex組多于Con組。腹腔打開后30 min內(nèi)Dex組MTS患者丙泊酚使用量與Con組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Dex組少于Con組。兩組間瑞芬太尼使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組MTS患者各觀察指標(biāo)的比較

2.3 兩組MTS患者收縮壓和心率變化的比較

兩組MTS患者腹腔探查后收縮壓的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的收縮壓有差異（F=32.285，P=0.000）；②兩組間收縮壓有差異（F=7.152，P=0.012）；③兩組收縮壓變化趨勢無差異（F=1.669，P=0.162）。進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)t檢驗(yàn)，T3時(shí)Dex組MTS患者的收縮壓與Con組比較，Dex組低于Con組（t=3.015，P=0.005）。

兩組MTS患者腹腔探查后心率的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的心率有差異（F=6.074，P=0.000）；②兩組間心率有差異（F=10.599，P=0.003）；③兩組心率變化趨勢有差異（F=4.498，P=0.002）。進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)t檢驗(yàn)，T2、T3、T5時(shí)Dex組心率與Con組比較，Dex組低于Con組（t=2.422、2.868 和 3.250，P=0.022、0.008和 0.003）。見表 3。

表3 兩組MTS患者腹腔探查后收縮壓和心率的變化（±s）

表3 兩組MTS患者腹腔探查后收縮壓和心率的變化（±s）

注：?與Con組比較，P ＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5收縮壓/mmHg Con組（n =15）129±14 146±13 114±14 116±17 135±19 Dex組（n =17）127±13 140±17 97±16? 106±17 136±13心率/（次/min）Con組（n =15） 72±9 74±11 89±15 85±15 89±12 Dex組（n =17） 76±7 66±8? 72±18? 75±14 74±13?

3 討論

本研究表明，右美托咪啶對開腹胃癌手術(shù)MTS的發(fā)生率沒有影響，但能加重MTS時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變。

腸系膜牽拉后血液前列腺素F1α濃度上升，引起血管擴(kuò)張，出現(xiàn)面色潮紅，嚴(yán)重時(shí)可合并血壓下降和心率增快等血流動(dòng)力學(xué)變化。圍術(shù)期多種因素如血容量、麻醉深度、手術(shù)刺激強(qiáng)度及機(jī)體對血壓下降的代償能力均可影響術(shù)中血壓和心率，因此血流動(dòng)力學(xué)變化不是反映MTS的良好指標(biāo)，本研究中不是術(shù)中發(fā)生MTS的患者均出現(xiàn)低血壓。與既往研究相同，本研究以顏面潮紅單一體征來診斷MTS[5-6]，皮膚的觀察簡單且較檢測血中前列腺素F1α濃度更具有臨床可操作性，且顏面潮紅與血前列腺素F1α濃度升高相關(guān)性良好[2，5]，另外由2名人員共同確認(rèn)皮膚的改變和研究對象隨機(jī)分組并采用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少對MTS的誤診。

術(shù)前應(yīng)用非甾體類抗炎藥物能預(yù)防MTS的發(fā)生[7]，但右美托咪啶對環(huán)氧化酶和前列腺素的生成無抑制作用，因此應(yīng)用右美托咪啶對MTS的發(fā)生率、出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均沒有影響。開腹胃癌手術(shù)MTS總的發(fā)生率為54%，出現(xiàn)時(shí)間為（5.3±1.7）min，持續(xù)時(shí)間為（23.0±4.0）min，與既往研究相似[5]，本研究采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的方法，維持BIS在相同的范圍，并設(shè)定相同的瑞芬太尼最低濃度，避免麻醉深度對MTS時(shí)低血壓程度的影響，術(shù)前補(bǔ)充等量的液體擴(kuò)容和選擇相同的手術(shù)方式也減輕血容量和手術(shù)應(yīng)激對血流動(dòng)力學(xué)的影響。

MTS時(shí)外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降，機(jī)體啟動(dòng)對低血壓的代償機(jī)制，交感興奮，兒茶酚胺等釋放增加，諸多因素導(dǎo)致心率增快、心排血量增加、外周血管收縮[8-9]。右美托咪啶具有抗交感作用，能抑制機(jī)體對血壓下降的應(yīng)激反應(yīng)能力，能減輕腸系膜牽拉后心率的增快，但加重血壓下降的程度，增加MTS時(shí)低血壓持續(xù)時(shí)間和去氧腎上腺素使用量。

圍術(shù)期過敏反應(yīng)可具有與MTS相似的體征，可能會干擾MTS的診斷，但圍術(shù)期過敏反應(yīng)發(fā)生率很低[10]，術(shù)中沒有使用羥乙基淀粉等易過敏的藥物，并且MTS時(shí)面部潮紅是在腹腔打開腸系膜牽拉后發(fā)生，這可與過敏反應(yīng)相鑒別。

綜上所述，術(shù)中使用右美托咪啶能加重MTS時(shí)的低血壓，患者在術(shù)中腹腔探查后如出現(xiàn)面色潮紅等MTS臨床征象后，應(yīng)及時(shí)停用右美托咪啶并使用去氧腎上腺素糾正低血壓。