陰式輔助下吸宮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠30例臨床分析

趙艷超 溫道清

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦, 再次妊娠時(shí)妊娠囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處, 是一種特殊部位的異位妊娠, 發(fā)生率為0.45‰,嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂, 為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1,2］。首診時(shí)CSP誤診率高達(dá)76%［3］。婦科超聲使CSP的診斷率高達(dá)84.6%, 三維超聲及磁共振成像(MRI)可增加診斷準(zhǔn)確性［4］。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分3型：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處, 部分或大部分位于宮腔內(nèi), 少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄, 厚度>3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi), 少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄, 厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失, 厚度≤3 mm；其中, Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP, 即包塊型。近些年, 隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用, 經(jīng)宮、腹腔鏡或陰式妊娠病癥清除術(shù)在CSP的治療中占了主導(dǎo)地位。本院就CSP的傳統(tǒng)式經(jīng)陰式剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)的術(shù)式進(jìn)行改進(jìn), 并取得良好效果, 現(xiàn)將本院2016~2017年開展的陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP患者30例進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2016~2017年連云港市婦幼保健院婦科收治的30例Ⅰ~Ⅱ型和部分Ⅲ型CSP患者, 年齡25~45歲,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1~3次, 均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn), 無(wú)其他內(nèi)外科特殊病史。

1. 2 臨床表現(xiàn) 30例患者均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間35~94 d,其中10例患者因停經(jīng)無(wú)其他不適, 行經(jīng)陰道超聲檢查提示CSP；2例因誤診為早孕行人工流產(chǎn)術(shù)中出血較多, 復(fù)查彩超提示CSP；18例因停經(jīng)后陰道流血伴腹痛行陰超檢查提示CSP。病灶大小10 mm×8 mm×8 mm~69 mm×57 mm×19 mm, 妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度0.8~4.7 mm, 術(shù)前血β-HCG：69.29~273000.00 mlU/ml。

1. 3 手術(shù)方法 患者均采用陰式輔助下吸宮治療, 硬膜外麻醉達(dá)成后, 取膀胱截石位, 常規(guī)消毒鋪巾。

采用Allis鉗鉗夾宮頸, 于膀胱宮頸交界處黏膜下注入垂體后葉素稀釋液, 自膀胱橫溝處弧形切開膀胱宮頸交界處的陰道黏膜約5 cm(切開長(zhǎng)度根據(jù)病灶大小定奪), 分離膀胱宮頸間隙, 剪開膀胱宮頸韌帶, 上推膀胱至子宮下段妊娠病灶上方約1.0 cm, 暴露子宮切口瘢痕病灶處子宮肌層。宮頸鉗鉗夾宮頸, 探針探測(cè)宮腔深度, 宮頸擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至7.5號(hào), 取7號(hào)吸管連接負(fù)壓吸引器, 左手食指置于病灶處子宮肌層輕微下壓做指示, 在500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的負(fù)壓下順時(shí)針吸宮2周(著重于左手食指示病灶處), 取中號(hào)刮匙搔刮宮腔2周, 感宮壁粗糙, 清出絨毛及蛻膜樣組織,術(shù)后探測(cè)宮腔深度。再次消毒宮頸, 見宮頸外口無(wú)活動(dòng)性出血。再次探查見子宮前壁切口病灶表面較前明顯下陷, 取2-0可吸收線將此瘢痕薄弱處(即子宮切口處憩室)行荷包或者8字縫合(如術(shù)中吸宮時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶處子宮肌層破裂, 可以直視下縫合修補(bǔ)), 并加固縫合膀胱宮頸筋膜層。采用2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道切口。再次消毒陰道宮頸, 陰道內(nèi)填塞碘伏紗布兩塊(術(shù)后24 h取出)。清出組織見蛻膜、血塊、新鮮或退化的絨毛組織, 并送病理檢查。

術(shù)后給予抗生素及促宮縮類藥物應(yīng)用, 病理支持CSP的診斷。術(shù)后統(tǒng)一第4天復(fù)查血β- HCG了解其下降情況。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)情況, 并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后第4天血β- HCG下降率、住院時(shí)間及術(shù)后隨訪情況。

2 結(jié)果

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后第4天血β- HCG下降率為非正態(tài)分布［非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述］；住院天數(shù)為正態(tài)分布(正態(tài)分布應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述)。30例患者手術(shù)均順利完成, 無(wú)中轉(zhuǎn)術(shù)式或子宮切除病例, 術(shù)后無(wú)感染發(fā)生。患者平均手術(shù)時(shí)間為(30±11)min, 平均術(shù)中出血量為(20±10)ml,術(shù)后第4天血β- HCG水平較術(shù)前下降率為(93.68±5.5)%,平均住院時(shí)間為(7.53±2.46)d。見表1。術(shù)后隨訪：血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間2~3周, 無(wú)下降后再升高或持續(xù)性CSP發(fā)生；術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間30~55 d, 月經(jīng)較既往無(wú)明顯改變；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰超有2例子宮下段瘢痕處少許組織殘留(給予縮宮素及新生化等應(yīng)用, 月經(jīng)來(lái)潮后復(fù)查宮腔內(nèi)無(wú)組織殘留), 28例無(wú)異常；術(shù)后0.5~1.5年隨訪30例患者婦科陰超提示子宮下段切口瘢痕處均無(wú)憩室形成, 其中1例再次受孕為宮內(nèi)妊娠,10例再生育要求不明確、自行避孕未受孕, 19例表示無(wú)再生育要求、采取上環(huán)或其他避孕措施未孕。

表1 30例患者臨床情況

3 討論

隨著二胎政策的放開, 剖宮產(chǎn)率明顯增加, CSP的發(fā)病率逐年升高, 亦與近些年高分辨率超聲應(yīng)用及其診斷技術(shù)的提高有關(guān)［5］。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征, 降低剖宮產(chǎn)率, 是預(yù)防CSP的關(guān)鍵。

CSP的病理生理學(xué)基礎(chǔ)目前尚不明確, 可能與下列因素有關(guān)：胚胎種植于醫(yī)源性的剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕是此病的病理基礎(chǔ)［6］, 這與剖宮產(chǎn)術(shù)(cesarean section, CS)損傷子宮內(nèi)膜；CS損傷子宮壁肌層；剖宮產(chǎn)切口處血供不足、CS后切口愈合不良等有密切相關(guān)性。

很多研究證實(shí), CSP的形成與剖宮產(chǎn)瘢痕部位的憩室形成密切相關(guān)。然而膀胱宮頸筋膜的先天發(fā)育不良, 分娩、長(zhǎng)期憋尿及咳嗽、便秘等腹壓增加引起的膀胱宮頸筋膜慢性損傷, 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染、愈合不良等均可不同程度的損及膀胱宮頸筋膜, 甚至造成此筋膜部分缺失等, 以上因素均可促使剖宮產(chǎn)瘢痕部位憩室的形成, 容易發(fā)生CSP。

CSP早期、精準(zhǔn)的診斷對(duì)臨床治療的方案選擇及預(yù)后有著重大的意義。CSP一經(jīng)確診, 應(yīng)立即住院治療, 切忌盲目采取終止妊娠措施。隨著CSP發(fā)生率的提高, 臨床醫(yī)師對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)逐漸成熟, 治療方案也日趨完善。對(duì)于CSP和復(fù)發(fā)型CSP沒有原則性的建議［7］, 根據(jù)患者年齡、孕周、子宮肌層缺損程度、臨床表現(xiàn)、有無(wú)再生育要求等因素選擇個(gè)體化治療方案(甲氨蝶呤在超聲引導(dǎo)下妊娠病灶內(nèi)局部注射或全身應(yīng)用、經(jīng)腹子宮切口妊娠病灶清除、經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的妊娠物抽吸清除術(shù)(必要時(shí)使用Foley’s球囊填塞止血)和選擇性子宮動(dòng)脈栓塞后清宮或引產(chǎn)［8］, 孕周大者可行剖宮術(shù)取胎并局部病灶切除、子宮修補(bǔ)甚至子宮切除等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 近些年經(jīng)宮、腹腔鏡或經(jīng)陰式行剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病灶切除術(shù)在臨床上應(yīng)用較多。

通過(guò)對(duì)本院2016~2017年經(jīng)陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP30例患者的臨床資料分析此種術(shù)式的特點(diǎn)。①易操作、時(shí)間短、出血少, 術(shù)后4 d血β-HCG下降率滿意, 平均住院時(shí)間與傳統(tǒng)方式相近。術(shù)后無(wú)感染及持續(xù)性CSP等并發(fā)癥出現(xiàn), 患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均減輕。②更加體現(xiàn)微創(chuàng)理念, 不需經(jīng)腹、腹腔鏡或陰式輔助下切開下段病灶處子宮肌層, 減少術(shù)中出血多、中轉(zhuǎn)開腹甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn), 同樣保留了生育功能。③術(shù)中左手食指指引下重點(diǎn)吸宮病灶處, 加大了絨毛清除率, 對(duì)預(yù)防子宮穿孔起了積極的作用, 亦彌補(bǔ)了直接吸宮容易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕部位憩室內(nèi)絨毛漏吸二次手術(shù)和大出血的缺點(diǎn)。④術(shù)后縫合病灶處子宮肌層、加固縫合膀胱宮頸筋膜(修復(fù)了損傷或缺損的膀胱宮頸筋膜), 修補(bǔ)了子宮切口憩室, 減少了剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的再次形成及發(fā)生CSP的可能, 同時(shí)亦起到壓迫吸宮創(chuàng)面止血的作用。⑤此種術(shù)式不經(jīng)腹腔, 杜絕了術(shù)后腹腔組織臟器粘連、慢性腹痛, 同時(shí)也減少了因手術(shù)而造成的盆腹腔或腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生等特點(diǎn)。⑥此種術(shù)式不需切開子宮, 故術(shù)后無(wú)需嚴(yán)格避孕, 縮短了再次受孕周期。⑦與經(jīng)宮、腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)清除子宮切口瘢痕妊娠病灶以及子宮動(dòng)脈超選擇介入栓塞后清宮等術(shù)式相比, 陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP在很大程度上減輕了患者的痛苦。⑧此研究的局限在于隨訪時(shí)間短, 再次妊娠結(jié)局有待考證。另外, 此種術(shù)式隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)極少數(shù)有宮腔殘留現(xiàn)象,故術(shù)中可在超聲監(jiān)護(hù)下清宮, 最大限度的減少宮腔殘留。術(shù)中切開膀胱宮頸交界處的陰道黏膜上推膀胱時(shí)應(yīng)認(rèn)真操作,防止損傷膀胱。

總之, 陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP是一種新型改良的微創(chuàng)治療方法, 具有易操作、出血少、最大限度的減少患者的痛苦等特點(diǎn), 安全可靠, 值得臨床推廣。