雙血管急性閉塞的急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈間血流灌注的影響體會(huì)

蔣溢為 趙榆華 李芬芬 張琛濤 陳裕豐

心肌梗死作為心內(nèi)科臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)之一, 具有發(fā)病急和病死高的特點(diǎn), 往往會(huì)有很多的患者在發(fā)病時(shí)由于得不到及時(shí)的救治而錯(cuò)失了最佳的急救時(shí)機(jī)［1］。而STEMI疾病作為心肌梗死疾病中典型的類(lèi)型之一, 在對(duì)其進(jìn)行臨床治療時(shí), 常用的手段就是給患者進(jìn)行P-PCI術(shù), 主要是因?yàn)樵撌侄慰梢允构跔顒?dòng)脈的再通率顯著提高, 進(jìn)而使患者的生命得以挽回［2］。然而只有極少數(shù)的患者會(huì)有雙血管閉塞的狀況出現(xiàn), 該情況一旦發(fā)生就會(huì)使疾病的治療難度顯著提高,死亡率明顯增加［3］。本文以20例因雙血管急性閉塞引起的STEMI患者為對(duì)象進(jìn)行研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月~2017年12月本院收治的20例因雙血管急性閉塞引起的STEMI患者作為研究對(duì)象,其中男12例, 女8例；年齡43~76歲, 平均年齡(60.1±5.2)歲；高血壓病史19例, 收縮壓(142.6±16.1)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓 (96.3±11.6)mm Hg。

1. 2 方法 患者均給予P-PCI手術(shù)治療。以《2013急性ST段抬高型心梗中國(guó)專(zhuān)家診治指南》為依據(jù)給患者進(jìn)行藥物準(zhǔn)備工作, 于手術(shù)前患者使用替格瑞洛負(fù)荷量180 mg(倍林達(dá), 阿斯利康制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020, 規(guī)格：90 mg)和阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078, 規(guī)格：100 mg)300 mg。手術(shù)時(shí), 對(duì)患者的凝血功能以及生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè), 確保期間患者的活化凝血時(shí)間(ACT)為250~350 s。手術(shù)后, 給患有使用肝素進(jìn)行皮下注射(劑量為0.1 ml/10 kg), 持續(xù)注射至第8天。對(duì)于同時(shí)患者心源性休克的STEMI患者, 要盡量采取一次性手術(shù)治療的策略, 也就是在進(jìn)行介入治療的過(guò)程中冠狀動(dòng)脈主干血管狹窄>90%或者有生命危險(xiǎn)時(shí)盡量給患者進(jìn)行血運(yùn)重建。如果結(jié)合患者的實(shí)際情況, 醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者的情況并不適合一次性手術(shù)治療, 首先要快速處理重要的血管, 其次要進(jìn)行分階段處理。手術(shù)后, 若患者的被操作血管的殘余狹窄<20%,TIMI的血流為3級(jí), 同時(shí)也無(wú)急性并發(fā)癥(包括再發(fā)心肌梗死、死亡等), 說(shuō)明手術(shù)成功。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者一般資料、P-PCI術(shù)中情況、冠狀動(dòng)脈的TIMI血流情況。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 急性前壁下壁型心肌梗死11例(55.00%),急性下壁后壁型心肌梗死7例(35.00%), 急性前壁側(cè)壁型心肌梗死2例(10.00%)。另外, 20例患者中, 高血壓疾病9例(45.00%), 同時(shí)伴有程度不同的高血壓19例(95.00%), 同時(shí)伴有高血脂癥16例(80.00%), 既往確診患有冠心病5例, 吸煙13例(當(dāng)中有4例已經(jīng)戒煙)。

2. 2 術(shù)中情況 男性患者的手術(shù)時(shí)間為(78.34±14.23)min,女性患者的手術(shù)時(shí)間(75.62±14.01)min。11例前壁下壁的患者中, 出現(xiàn)心室顫動(dòng)1例, 下壁后壁的患者都出現(xiàn)心室顫動(dòng)7例, 共占40.00%(8/20)。于手術(shù)前給患者使用升壓藥物后, 大部分患者的血壓<80/50 mm Hg, 包括前壁下壁的患者9例(45.00%), 下壁后壁的患者7例(35.00%), 前壁側(cè)壁的患者2例(10.00%), 共占90.00%(18/20)。手術(shù)完成后, 出現(xiàn)心力衰竭7例(35.00%), 心源性休克16例(80.00%), 包括前壁下壁的患者8例(40.00%), 下壁后壁的患者7例(35.00%), 前壁側(cè)壁的患者1例(5.00%)。

2. 3 冠狀動(dòng)脈的TIMI血流情況 介入治療后, 存活率為100%(20/20)。CAG復(fù)查可知, 介入治療時(shí)未開(kāi)通的8支閉塞血管于術(shù)后均自行再通, 而且患者的前向血流均處在TIMI 2級(jí)以上。見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈的TIMI血流情況(支)

3 討論

STEMI疾病主要是由于雙支血管急性閉塞所引起的, 患者發(fā)病時(shí)極其兇險(xiǎn)。但是閉塞的血管間是否存在血流灌注的影響, 血管閉塞的情況是否存在先后閉塞, 目前, 國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的定論, 這方面的文獻(xiàn)也比較罕見(jiàn)［4］。臨床上,對(duì)始發(fā)閉塞的血管進(jìn)行確定, 并進(jìn)行干預(yù), 可以有效降低患者的病死率, 有效改善患者的預(yù)后, 對(duì)于研究STEMI疾病的致病機(jī)理具有重要的意義［5-10］。

本研究中, 20例STEMI患者血管閉塞的情況是存在先后閉塞的, 而且始發(fā)閉塞的血管使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了劇烈的變化, 進(jìn)而使非梗死的相關(guān)血管相繼出現(xiàn)了閉塞情況, 相互之間互為因果, 進(jìn)而使患者的病情加重, 更易使患者出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。在給患者進(jìn)行P-PCI手術(shù)的過(guò)程中, 并沒(méi)有處理的一些閉塞血管, 在術(shù)后復(fù)查CAG會(huì)發(fā)現(xiàn)閉塞血管的血流會(huì)自行的恢復(fù)(包括痙攣血管和鈣化病變等), 說(shuō)明在進(jìn)行P-PCI手術(shù)時(shí)開(kāi)通的閉塞血管是引發(fā)該病的直接原因, 通過(guò)手術(shù)將病因祛除后, 會(huì)使STEMI患者的生命體征以及血流動(dòng)力學(xué)得到明顯的改善, 使患者的存活率得到顯著的提高, 從另一方面考慮, 這也說(shuō)明了術(shù)后沒(méi)有處理的一些閉塞血管并不是引起STEMI疾病的直接原因, 可以自行恢復(fù)血流的閉塞血管是一種繼發(fā)性的急性閉塞。所以冠狀動(dòng)脈相互之間是存在血流灌注的影響的,即使一些血管的狀態(tài)比較穩(wěn)定或者是存在一定的慢性病變,在一些相關(guān)因素的影響下, 血管的性狀同樣也會(huì)發(fā)生程度不同的改變, 進(jìn)而引起急性閉塞, 最終成為STEMI疾病的發(fā)病原因, 誘發(fā)雙支血管急性閉塞疾病。

綜上所述, 對(duì)于因雙血管急性閉塞引起的STEMI疾病,首先要做到的就是給患者再通冠狀動(dòng)脈以及再恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于該類(lèi)疾病, 給患者進(jìn)行P-PCI手術(shù)可以及時(shí)挽回患者的生命, 在手術(shù)的過(guò)程中血管沒(méi)有及時(shí)開(kāi)通的, 于手術(shù)后也可以一定程度的自行再通, 這也說(shuō)明了各個(gè)冠狀動(dòng)脈間存在的血流灌注是會(huì)互相影響的。