FOCUS-PDCA模式在降低術前準備不合格率中的應用

劉昌丹，穆素芳，羅萍，林巧慧

術前準備是圍手術期重要組成部分，完善的術前準備是手術成功的重要條件[1]。如果術前準備執(zhí)行不到位，將會影響手術順利實施，給患者造成一定的傷害，也給醫(yī)療糾紛埋下隱患[2]。有研究表明，術前準備不完善是造成外科患者手術暫停的主要原因[3～5]。圍術期質量既是病人的基本需求，更是護理安全管理的重要內(nèi)容之一。如何提高住院患者術前準備完整率以保障手術順利進行是每一名外科護士和護理管理者應該關注和探討的問題[6]。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織于20世紀90年代創(chuàng)造的一項持續(xù)質量改進的模式，按發(fā)現(xiàn)問題(find，F(xiàn))、組織(organize，O)、澄清(clarify，C)、理解(understand，U)、選擇(select，S)、計劃(plan，P)、實施(do，D)、檢查(check，C)、處理(act，A)9個步驟進行[7,8]。筆者所在的肝膽外科一病區(qū)自2017年6月應用FOCUS-PDCA模式加強術前準備質量管理，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肝膽外科一病區(qū)2017年1月至6月完成術前準備患者378例設為對照組，其中男153例，女225例，年齡21～70(58.26±11.41)歲；手術種類：腹腔鏡膽囊切除術171例、腹腔鏡膽總管切開取石術49例、膽總管切開取石T管引流術38例、肝部分切除術32例、腹腔鏡肝部分切除術21例、介入手術21例、各類疝無張力修補術19例、腹腔鏡脾切除術10例、胰十二指腸切除術5例、腹腔鏡胰十二指腸切除術2例、其他10例。 選取2017 年7月至12月完成術前準備患者467例為觀察組，其中男216例，女251例，年齡21～76(57.63±11.24)歲；手術種類：腹腔鏡膽囊切除術208例、腹腔鏡膽總管切開取石術57例、肝部分切除術46例、膽總管切開取石T管引流術43例、腹腔鏡肝部分切除術29例、介入手術27例、各類疝無張力修補術23例、腹腔鏡脾切除術12例、胰十二指腸切除術6例、腹腔鏡胰十二指腸切除術2例、其他14例。兩組性別、年齡、手術種類比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 實施方法

1) F-發(fā)現(xiàn)確定質量改進主題 通過回顧總結發(fā)現(xiàn)筆者所在的肝膽外科一病區(qū)近三年因術前準備不完善導致的手術延期率為6.35%，圍術期(術前)質量自查合格率89%，也曾發(fā)生過因術前準備不到位引發(fā)的糾紛和不滿。深入開展優(yōu)質護理服務，提高?？苾?nèi)涵和患者滿意度，術前準備質量是亟待解決的實際問題。由此確定降低術前準備不合格率的質量改進主題。

2) O-組織成立醫(yī)護質量改善小組 病區(qū)護士長任組長，負責整個項目的策劃與組織，主持召開質量改進會議，督導各環(huán)節(jié)按計劃推進。設輔導員1名，由業(yè)務副主任擔任，負責?？剖中g要求的把關和監(jiān)控，以及醫(yī)、護、手術室、麻醉師配合等相關事宜的協(xié)調和督導。組員5名，分工明確，各司其責，協(xié)助質量改進計劃的落實、查檢、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析、圖表的制作等。

3)C-澄清 制作術前準備質量查檢表，對2017年6月術前準備工作進行查檢，并結合不良事件上報系統(tǒng)、月質量自查手冊、手術室及醫(yī)生反饋記錄等資料回顧統(tǒng)計2017年1月至6月術前準備不合格項目。手術378例，不合格項目54例次，術前準備不合格率為14.29%。其中：禁食禁飲時間過長26例、口服藥物影響手術14例、漏測生命體征5例、皮試標注不及時3例、留置胃管不到位2例、手術部位無標記2例、腸道準備不合要求2例。通過帕累托圖分析得出：“禁食禁飲時間過長、口服藥物影響、漏測生命體征”三項缺陷為本次改善重點。

4)U-理解 術前準備是指為了保證患者術中安全和手術及時順利實施所做的準備工作，其目的是盡量幫助患者在最佳狀態(tài)下接受手術。術前準備不合格是指在術前準備過程中發(fā)生的與醫(yī)囑或?？剖中g要求不符的偏差，包括術前準備未及時完成(延遲做)、準備不全面(漏做)、效果未達標(皮膚準備不徹底、胃尿管留置不到位、胃腸道準備不合要求等)、禁食禁水時間過長(禁食超過6 h、禁水超過2～4h)等。從人、機、料、環(huán)、法、測方面對術前準備不合格原因進行分析，發(fā)現(xiàn)“無規(guī)范查檢表、自備口服藥管理缺陷、加速康復?？浦R不足”3項真因。

5)S-選擇 小組成員在查閱文獻、循證等基礎上提出了相應的改進措施，制定專科《術前準備質量標準》，每月查檢、分析、改進，帶領全科護士按期落實。

6) P-計劃 將術前準備質量納入專科質量指標進行管理和監(jiān)控；制定集束化干預策略；梳理影響?？剖中g的常用藥；規(guī)范責任護士主動參與自備口服藥物管理；查看手術臺次，估算時間后指導禁食水；組織加速康復外科知識的培訓與考核等。全科人員參與，共同防范和落實，多途徑進行數(shù)據(jù)的收集和查檢，每日監(jiān)管，每月PDCA分析、每季評價、反饋。

7)D-實施 針對無規(guī)范查檢表：修定了術前準備措施落實質控表，將術前準備質量納入?？瀑|量指標進行監(jiān)測和管理，擬定集束化干預策略，細化了預防措施、處理措施、監(jiān)控措施等。針對自備口服藥管理缺陷：醫(yī)生、護士、麻醉師多學科團隊協(xié)作，共同梳理了影響肝膽外科手術的3類常用藥物(抗凝藥、降壓藥、抗抑郁藥)，制作了常見藥物術前停藥時間、停藥后的注意事項等參考指引，規(guī)范自備口服藥的管理流程，并組織全科醫(yī)護人員培訓、學習。針對禁食禁飲時間長：責任護士和醫(yī)生在患者入院時、術前準備時共同對患者進行評估，是否存在胃排空延遲(幽門梗阻、胃癱)、高返流誤吸風險(胃食道返流)、腸梗阻、懷孕、哺乳期、年齡>75歲、意識、精神障礙等任一禁忌，如有則指導患者術前禁食6h、禁飲4h；如不存在以上禁忌，則納入最佳證據(jù)方案，評估患者有無糖代謝異常，無糖尿病史患者指導術前2h口服12.5%糖水400mL(10%GS375mL+50% GS25mL)，有糖尿病史患者口服不含糖清流質，如清水(白開水)、清茶等，并在護理記錄單上記錄最后進食水時間。同時與信息科合作加快信息化專項推進，與手術室無縫對接，電子白板適時顯示手術接臺順序；同時梳理各類常規(guī)手術所需時間，方便責任護士對術前禁食水時間的估算與指導；對接臺手術患者術前常規(guī)靜脈補液，減少不良反應的發(fā)生。針對部分醫(yī)護人員?？浦R缺乏，對術前禁食水時間及對機體影響認識不足，組織醫(yī)、護、麻醉師反復學習加速康復外科新理念、新知識，并結合我院實際現(xiàn)狀，對《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016版)》、《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》、《膽道手術加速康復外科專家共識(2016版)》、《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識(2017版)》等進行可行性探討，就其中縮短禁食水的時間、減少管道留置、減少非必須的腸道準備等相關內(nèi)容等達成共識，形成常規(guī)。規(guī)范和優(yōu)化術前準備流程，將術前測量生命體征納入重點內(nèi)容督導落實，制作《術前準備核查表》，列出主要環(huán)節(jié)和步驟，督促和指引護士自查、落實，防止工作疏漏。制作圖文并茂的術前準備健康教育卡，修訂《六專健教手冊》，方便患者查閱和配合。接納患者共同為手術安全把關，制作《術前準備患者自查表》，列出需患者配合的主要內(nèi)容，術前由責任護士完成術前準備及健康教育后，以處方的形式發(fā)放，術日晨邀請患者及家屬逐條自我檢視，防止術前準備項目遺漏。調整責任制排班模式，雙人雙班，高年資護士督促、檢查、指導和把關低年資護士術前準備落實情況，并與績效掛鉤，對及時發(fā)現(xiàn)和杜絕錯誤的給予獎勵。

8) C-檢查 質量改善小組每月通過現(xiàn)場查檢、詢問患者和家屬、醫(yī)生反饋、不良事件上報、五查房等途徑對計劃完成情況及進度進行監(jiān)控和把關，及時發(fā)現(xiàn)問題，在質量改進會議和晨會上反饋、分析、討論并修訂計劃，增補措施，形成循環(huán)。

9)A-處理 為保證改善效果的有效持續(xù)，制定了6項作業(yè)標準書：《術前準備質量查檢表》、《術前準備流程》、《術前禁食、禁飲工作流程與規(guī)范》、《自備口服藥管理流程》、《影響肝膽胰脾?？剖中g的用藥及規(guī)范管理》、《術前準備患者自查表》，申報護理部獲批后以制度的形式和要求長期實施，同時加強日常管理和監(jiān)控，以防范問題再度發(fā)生。

10)評價方法 應用FOCUS-PDCA模式管理半年后進行效果評價。統(tǒng)計2017年7月至12月肝膽外科一病區(qū)術前準備不合格率，和應用前進行比較。

2 結果

2.1 應用FOCUS-PDCA模式進行術前準備質量管理前后不合格率比較

應用FOCUS-PDCA模式管理前，術前準備378例次中，不合格54例次，占14.29%；應用FOCUS-PDCA模式管理后，術前準備467例次中，不合格12例次，僅占2.57%，與應用FOCUS-PDCA模式管理前比較，不合格率明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 應用FOCUS-PDCA模式進行術前準備質量管理后不合格項目分布

應用FOCUS-PDCA模式進行術前準備質量管理后不合格項目分布見表1，主要分布在禁食禁飲時間長、漏測生命體征、物品準備不全、受特殊檢查影響等。

表1 應用FOCUS-PDCA模式管理后術前準備不合格項目分布

3 討論

術前準備質量是整個圍手術期質量的基礎，直接影響手術治療的成敗[9]?；颊呤中g安全是外科醫(yī)護人員共同努力的目標，是尊重生命的基本體現(xiàn)，護理人員應該用自己的專業(yè)技術能力與醫(yī)療團隊共同彌補安全漏洞，改善患者結局。提高術前準備的完備率，降低術前準備的缺陷，是醫(yī)院管理者應關注的問題[10]。FOCUS-PDCA模式是PDCA循環(huán)的進一步發(fā)展，旨在更仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進質量。本研究從降低術前準備不合格率入手，納入?？瀑|量指標監(jiān)測，引導醫(yī)護人員充分認識術前準備的重要性，提高責任意識，及時更新專業(yè)知識和服務理念，多學科團隊配合和干預，關注系統(tǒng)和細節(jié)的缺陷，不斷優(yōu)化流程，提升操作技能，改變工作習慣。每月針對不合格項目逐一進行討論、分析、提出改進措施，監(jiān)測效果并不斷調整。術前準備質量查檢表及集束化干預策略的應用強化了過程質量的監(jiān)控，有效降低了手術安全隱患。責任護士在入院時及時評估和重點關注患者自備口服藥情況，醫(yī)護早期介入、共同干預，給予停藥或替代治療，將因此而引起的手術延期率降至最低。以人為本，強化了術前禁食水時間的管理，不僅增加患者舒適度，還能有效緩解饑餓、口渴、情緒焦慮等，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[11]，有效推進了加速康復外科理念在肝膽胰脾?？频膽茫瑴p少手術應激和并發(fā)癥，提供更好、更有效的醫(yī)療護理服務。重視了手術標記的管理，嚴格交接班，共同核查，術日晨交班匯報手術標記情況[12]，及時提醒和督促醫(yī)生按時完成。術前準備患者自查表及健康教育卡的應用得到了患者及家屬的認可，積極參與安全防范和護患溝通，遵醫(yī)行為大大提高，真正實現(xiàn)了醫(yī)護患一體化責任制整體護理。本研究結果顯示，應用FOCUS-PDCA模式管理前后術前準備不合格率由14.29%下降至2.57%(P<0.01)。

伴隨FOCUS-PDCA模式的不斷循環(huán)和深入，科室逐步形成了人人參與質量管理的良好氛圍，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，各項措施制度化、規(guī)范化，有效推動了術前準備質量的不斷完善和提高，達到了持續(xù)質量改進的目的。