髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生術(shù)后隱性失血的危險因素分析

肖啟賢 李志丹 李濤 王亞海

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨科 湛江524033）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將含有股骨及髖臼部分的人工假體通過螺釘及骨水泥固定在正常骨質(zhì)上，重建患者的髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式[1]。對于X線檢測顯示關(guān)節(jié)遭到破壞，患者伴有持續(xù)性中度以上關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，及非手術(shù)治療效果不理想者均可選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而隨著科技水平的進步，假體材料有不銹鋼、陶瓷和鈦合金等多種選擇[2]，以往研究認為年齡段在60～75歲的人群最適宜進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，近年來，則將年齡范圍擴大化，但年輕患者術(shù)后存活時間較長，可能面臨需進行多次關(guān)節(jié)翻修術(shù)的痛苦。術(shù)后隱性失血是指血液外滲至組織間隙或留存于關(guān)節(jié)腔中造成的血紅蛋白丟失[3]，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生隱性失血的比例超過30%，給患者恢復(fù)造成不利影響[4]。本研究通過分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的危險因素，以期對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防隱性失血給予指導(dǎo)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月～2018年1月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)100例患者，按照術(shù)后隱性失血量數(shù)值分為高失血量組（隱性失血量超過480 ml）40例和低失血量組（隱性失血量≤480 ml）60例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 經(jīng)臨床診斷需進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；首次進行置換術(shù)者；患者及家屬知情并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 術(shù)前即存在凝血障礙者；術(shù)后24 h內(nèi)補液量超過2 000 ml者；伴有重要臟器嚴重功能障礙者；精神疾病患者；惡性腫瘤患者；糖尿病患者；術(shù)前血紅蛋白水平低于100 g/L者；術(shù)后由于其他原因短期內(nèi)血液丟失量超過1 000 ml者；近1個月內(nèi)服用過影響纖溶及凝血系統(tǒng)藥物者。

1.4 研究方法 收集所有患者的一般資料，包括骨質(zhì)疏松情況、年齡、性別、假體類型等，統(tǒng)計兩組患者的圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前血紅蛋白水平等。采用單因素和多因素Logistic回歸分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量發(fā)生的高危影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的高危因素采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量一般資料單因素分析 患者的假體類型、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時間、髖關(guān)節(jié)間隙、年齡和性別與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量有關(guān)。見表1。

表1 高、低失血量組一般資料單因素分析（±s）

表1 高、低失血量組一般資料單因素分析（±s）

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2.2 與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量相關(guān)因素的logistic回歸分析 生物型假體、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時間超過90 min、髖關(guān)節(jié)間隙4級、男性及年齡超過60歲是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的獨立危險因素。見表2。

表2 與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和老年股骨頸骨折等疾病的有效手段，但也被認為是失血量最多的手術(shù)之一，患者在術(shù)后存在不同程度的貧血。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中顯性失血已可控制在一定范圍，但仍會出現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白下降值仍高于預(yù)期值，研究者稱其為隱性失血。隱性失血發(fā)生的機制有以下幾種：溶血反應(yīng)，術(shù)中若骨髓脂肪、骨碎屑等進入血循環(huán)導(dǎo)致毛細血管異常開放，并增加紅細胞滲透性，造成溶血[5]；止血不徹底，骨面滲血至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且該部分血液不參加血循環(huán)，加劇了血紅蛋白的降低；抗凝藥的使用增加了出血量；術(shù)前合并創(chuàng)傷引起延遲紅細胞重分布；其他組織器官出血等。正常血循環(huán)中凝血、抗凝血及纖維蛋白降解系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，而隱性失血的出現(xiàn)表示平衡遭到破壞，趙良軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)使用氯甲環(huán)酸（纖溶酶原抑制物）組的術(shù)后隱性失血量（476.30±54.80）ml明顯低于對照組（683.50±75.90） ml。

本研究結(jié)果顯示，生物型假體、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時間超過90 min、髖關(guān)節(jié)間隙4級、男性及年齡超過60歲是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的獨立危險因素。高齡患者通常伴有內(nèi)科疾病，心血管代償能力及調(diào)節(jié)能力較差，同時血液處于高凝狀態(tài)，因此，患者體內(nèi)的血液更容易在組織間隙內(nèi)凝集，增加隱性失血的風(fēng)險[7]。老年患者紅骨髓量降低會導(dǎo)致造血功能差，失血后無法及時補充血紅蛋白。生物型人工假體的松質(zhì)骨截骨面及髖臼粗糙面活動性滲血會造成滲血量增加，骨水泥人工假體通過壓配骨水泥可有效封閉間隙及粗糙面，減少摩擦出血。徐海永等[8]研究發(fā)現(xiàn)，病因、內(nèi)科疾病及假體類型是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血的主要影響因素。男性患者由于血循環(huán)量大、骨面積大等因素，術(shù)后可發(fā)生血液積聚的間隙更多，隱性出血量更大。骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)條件較差，術(shù)中更容易出現(xiàn)假體附近微骨折，增加隱性出血量。手術(shù)時間延長，術(shù)中及術(shù)后出血量均會增加。髖關(guān)節(jié)間隙4級患者關(guān)節(jié)間隙消失，旋轉(zhuǎn)受限，會加大手術(shù)難度，增加手術(shù)時間，術(shù)后截骨面滲血量及關(guān)節(jié)腔隙容積，加大隱性出血量。郭濤等[9]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)間隙是高隱性失血的危險因素。

綜上所述，物型假體、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時間超過90 min、髖關(guān)節(jié)間隙4級、男性及年齡超過60歲是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的獨立危險因素，應(yīng)在治療中引起重視。