INFα-2b聯(lián)合恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者病毒載量、外周血中Th1/Th2型細(xì)胞因子與肝功能的改善效果

梁 超 段衛(wèi)星 李衛(wèi)強(qiáng)

(濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000)

慢性乙型肝炎(CHB)系乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的肝臟損害性疾病，全球67億人中約有23億人曾經(jīng)感染過(guò)HBV，且每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所繼發(fā)的肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌，而中國(guó)CHB患者與HBV攜帶者將近1億人，成為世界上HBV感染第一大國(guó)〔1～3〕。HBV大量復(fù)制并與機(jī)體持續(xù)發(fā)生免疫反應(yīng)是CHB發(fā)病的主要原因，其臨床治療主要是通過(guò)抑制病毒復(fù)制或消除病毒進(jìn)行抗病毒治療〔4,5〕。具有抗病毒特性的細(xì)胞因子干擾素(INF)α-2b和核苷酸類(lèi)似物恩替卡韋均是目前臨床主要的抗病毒藥物，其治療效果均已得到臨床認(rèn)可，但關(guān)于二者聯(lián)合用藥有效性及安全性的研究尚少，本研究主要探討INFα-2b聯(lián)合恩替卡韋治療對(duì)CHB患者病毒載量、外周血中Th1/Th2型細(xì)胞因子及肝功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取濟(jì)源市人民醫(yī)院2016年1月至2017年1月收治的CHB患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕：①符合2010年中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》〔8〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性≥48 w，HBV-DNA≥1×10 copies/ml，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥100 IU/L，總膽紅素(TBiL)≤40 mmol/L；③無(wú)合并心腦血管、肺和腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器疾病，不伴有其他肝臟疾??；④入院治療前6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)抗病毒治療；⑤對(duì)本研究知情，均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔9,10〕：①對(duì)本研究中治療藥物過(guò)敏的患者；②合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；③伴有肺結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病的患者；④處于妊娠或哺乳期的婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各48例。兩組年齡、性別、HBV-DNA、ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、TBiL等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 在抗HBV感染治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用恩替卡韋單藥治療：每天口服0.5 mg恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237)治療，1次/d，飯前或飯后口服均可，連續(xù)治療48 w(1個(gè)療程)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合INFα-2b治療：每次給予INFα-2b(國(guó)藥準(zhǔn)字：S20030051，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司)500萬(wàn)U肌肉注射，隔日1次，連續(xù)治療48 w(1個(gè)療程)。入院前及治療48 w后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心機(jī)離心后取上清冷藏待檢，檢測(cè)血清細(xì)胞因子水平及肝功能，使用普朗牌全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)(安徽信靈檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科技有限公司)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)HBV標(biāo)志物(上?？党缮锕こ逃邢薰?。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組治療前后HBV載量變化；②兩組治療前后外周血Th1/Th2細(xì)胞因子水平：血清INF-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-6、IL-10；③兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化：ALT、TBiL復(fù)常率、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率；④兩組治療效果：痊愈、有效、無(wú)效、總有效率；⑤兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：頭痛、乏力、發(fā)熱及總不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1療效指標(biāo) ①血清ALT復(fù)常：ALT≤40 IU/L；②血清TBiL復(fù)常：TBiL≤17.1 μmol/L；③HBV-DNA轉(zhuǎn)陰：病毒載量<500 copies/ml。

1.4.2治療效果指標(biāo) 根據(jù)患者血清ALT水平，HBV-DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰情況將患者臨床療效分為：①痊愈：ALT≤40 IU/L，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg轉(zhuǎn)陰；②有效：ALT≤40 IU/L，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg陽(yáng)性；③無(wú)效：HBV-DNA陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性；④總有效率：〔(有效+痊愈)/總病例數(shù)〕×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后HBV載量比較 治療前，兩組HBV載量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療后HBV載量明顯低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組HBV載量明顯低于對(duì)照組及同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 兩組HBV載量比較

與治療前比較：1)P<0.05;下表同

2.2兩組治療前后外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組INF-γ、TNF-α指標(biāo)均明顯低于治療前，IL-4、IL-6、IL-10均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且觀察組治療后INF-γ水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，IL-6水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后TNF-α、IL-4、IL-10水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；見(jiàn)表3。

2.3兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化 兩組ALT復(fù)常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組TBiL復(fù)常率、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較〔n(%),n=48〕

2.4兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率(89.58%，痊愈25例，有效18例，無(wú)效5例)明顯高于對(duì)照組(64.58%，痊愈12例，有效19例，無(wú)效17例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.49，P=0.01)。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(27.08%，頭痛2例，乏力8例，發(fā)熱3例)與對(duì)照組(29.17%，頭痛3例，乏力7例，發(fā)熱4例)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P=0.82)。

3 討 論

2005年《中國(guó)乙肝防治指南》提出抗病毒治療的目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝功能失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間〔11〕。恩替卡韋作為新型的強(qiáng)效、低耐藥鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物抗病毒藥，在降低病毒載量、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)和改善肝功能生化指標(biāo)等方面均優(yōu)于拉米夫定，雖然應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，但逐漸成為CHB防治的首選抗病毒藥物。恩替卡韋吸收進(jìn)入肝細(xì)胞后，在磷酸化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩锘钚缘?′-磷酸鹽，可同時(shí)作為HBV-DNA合成酶的生物成分及作用底物，在HBV病毒復(fù)制的起始、逆轉(zhuǎn)錄和延伸三個(gè)階段與dGTP競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入DNA，從而起到抗病毒作用且作用強(qiáng)于其他核苷類(lèi)似物。臨床研究顯示〔12～14〕，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，單藥的抗病毒效果逐漸下降且不良反應(yīng)的發(fā)生概率增加，更重要的是，治療時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)部病毒發(fā)生耐藥性的可能性越高，尋找更加安全有效且耐藥性很低或無(wú)的藥物、抗病毒藥物的聯(lián)合使用是未來(lái)治療CHB患者的有效方案之一。

恩替卡韋聯(lián)合INF-α-2b是一種治療CHB全新策略。INF-α-2b的抗病毒機(jī)制主要是抑制病毒增生，通過(guò)與細(xì)胞膜表面的INF受體結(jié)合，誘導(dǎo)并激活細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，同時(shí)，作為一種免疫激活劑，誘導(dǎo)刺激機(jī)體產(chǎn)生2′-5′寡腺苷酸合成酶，發(fā)揮抑制病毒復(fù)制的作用〔15～17〕。因此，INFα-2b不僅抑制病毒增生而且改善調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，是一種作用全面的抗病毒藥物。本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組HBV載量下降程度顯著高于單藥組，說(shuō)明INFα-2b與恩替卡韋聯(lián)合使用明顯增強(qiáng)了清除病毒的效果且將病毒復(fù)制控制在較低的載量。Th1型細(xì)胞因子中INF-γ、TNF-α與肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)相關(guān)，通過(guò)激活炎癥反應(yīng)抑制病毒的復(fù)制，但同時(shí)也加重了肝細(xì)胞的損傷，聯(lián)合用藥組INF-γ較單藥組顯著下降，INFα-2b在炎癥轉(zhuǎn)歸過(guò)程中對(duì)于INF-γ的抑制作用可能更加明顯；Th2型細(xì)胞因子在減輕炎癥水平，促進(jìn)肝細(xì)胞再生中起重要作用，本研究中IL-6升高顯著，說(shuō)明INFα-2b增強(qiáng)了IL-6的表達(dá)水平，促進(jìn)肝臟Kupffer細(xì)胞合成急性期反應(yīng)蛋白，有助于損傷修復(fù)。但是HBV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，而T淋巴細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子只是其中一個(gè)環(huán)節(jié)，且細(xì)胞因子的表達(dá)水平與機(jī)體自身免疫狀態(tài)存在復(fù)雜關(guān)系，因此，單一的細(xì)胞因子水平的增加或減少并不能說(shuō)明其與CHB病程的聯(lián)系，但是也從另一個(gè)角度評(píng)價(jià)了肝臟炎癥狀態(tài)的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。ALT、TBiL、HBV-DNA是評(píng)價(jià)肝功能的重要生化指標(biāo)，聯(lián)合用藥組在促進(jìn)ALT、TBiL復(fù)常、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰較單藥組均起到了更好的作用，可能與INFα-2b和恩替卡韋互補(bǔ)協(xié)調(diào)大大提高了抗病毒能力有關(guān)，在增加有效率的同時(shí)且未提高不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證了聯(lián)合用藥在未來(lái)臨床使用的安全性和可靠性〔18～21〕。綜上所述，INFα-2b聯(lián)合恩替卡韋治療能提高CHB的治療療效，有效控制病毒水平，改善肝功能，且未提高不良反應(yīng)，具有較高的治療價(jià)值。