腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知功能和胃腸功能的影響

趙海龍 李春雨

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

結(jié)腸癌需通過(guò)外科手術(shù)將病灶切除，進(jìn)而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間〔1，2〕。老年患者因各項(xiàng)器官功能儲(chǔ)備下降，在遭遇手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的應(yīng)激影響后，可出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如認(rèn)知功能障礙〔3〕、胃腸功能下降〔4〕等，這些并發(fā)癥可影響患者術(shù)后康復(fù)情況。目前已有臨床研究〔5～7〕證實(shí)，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)給機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)速度更快，而關(guān)于腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能、胃腸功能的影響目前還少見(jiàn)研究。本文探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知功能和胃腸功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2015年3月至2017年2月收治的90例老年結(jié)腸癌患者，術(shù)前均行全腹增強(qiáng)CT檢查，了解腫瘤浸潤(rùn)情況、周圍淋巴結(jié)的具體情況。按照隨機(jī)分組原則將之分為兩組，每組45例。對(duì)照組男28例，女17例，年齡60～76〔平均(66.35±4.12)〕歲；腫瘤直徑3.1～4.3〔平均(3.75±1.02)〕cm；Dukes分期：A期9例，B期22例，C期14例；文化程度：文盲3例，小學(xué)9例，中學(xué)22例，大學(xué)11例。觀察組男26例，女19例，年齡60～77〔平均(66.41±4.09)〕歲；腫瘤直徑3.2～4.4〔平均(3.80±1.12)〕cm；Dukes分期：A期8例，B期23例，C期14例；文化程度：文盲4例，小學(xué)9例，中學(xué)23例，大學(xué)9例。兩組患者基本資料具有同質(zhì)性(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①通過(guò)纖維腸鏡、病理組織活檢確診為結(jié)腸癌；②術(shù)前胃腸功能正常，認(rèn)知能力與理解能力正常；③無(wú)嚴(yán)重的心血管疾病或精神疾??；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容完全知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前實(shí)施放化療者；②周圍組織器官被腫瘤廣泛侵犯的患者；③急診手術(shù)患者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.3方法 兩組患者均在術(shù)前12 h禁食水，將膀胱、腸道排空，采用相同方法進(jìn)行麻醉(氣管插管全身麻醉)，所用麻醉藥物包括丙泊酚、舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨。觀察組行腹腔鏡手術(shù)，注意術(shù)中將盆腔自主神經(jīng)保留?；颊卟扇〗厥唬^低足高角度為30°。先在臍孔構(gòu)建CO2氣腹，控制壓力為12～15 mmHg，采取5孔法展開(kāi)腹腔鏡操作。于臍左側(cè)5 cm下方12 cm位置，作一孔作主操作孔，將腹腔鏡自臍孔插入，對(duì)病變位置、淋巴結(jié)情況、腹腔轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行確定。進(jìn)至腹腔后，對(duì)結(jié)腸系膜牽拉，促使其根部暴露，結(jié)合腸系膜上方的血管投影情況，用超聲刀打開(kāi)腸系膜，解剖組織中血管，對(duì)其夾閉后剪斷，清掃血管根部的淋巴結(jié)。于腹腔內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)注意妥善處理腹下神經(jīng)叢、上腹下叢及腸系膜下叢，避免造成盆腔自主神經(jīng)損傷。對(duì)照組行開(kāi)腹手術(shù)，患者手術(shù)體位、盆腔自主神經(jīng)保護(hù)、淋巴結(jié)清除、系膜分離、切除標(biāo)本等措施類似于腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中所選切口是正中手術(shù)切口，將腹壁切開(kāi)，于拉鉤輔助作用下打開(kāi)腹腔，在直視下分離系膜，切除腫瘤所在的腸段，完成手術(shù)后，切口縫合、相關(guān)處理措施和觀察組相同。

1.4觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)用時(shí)、出血情況、麻醉藥物用量。②在術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d時(shí)，以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔8〕來(lái)評(píng)估患者認(rèn)知功能，總分最高為30分。據(jù)此來(lái)統(tǒng)計(jì)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和患者學(xué)歷有關(guān)，以下為不同學(xué)歷患者認(rèn)知功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：文盲MMSE總分≤17分；小學(xué)學(xué)歷MMSE總分≤20分；中學(xué)學(xué)歷MMSE總分≤22分；大學(xué)程度MMSE總分≤23分。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的相關(guān)時(shí)間指標(biāo)，包括術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。④在術(shù)前、術(shù)后1 d及3 d，測(cè)定兩組患者血漿胃泌素水平。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，麻醉中觀察組舒芬太尼用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組患者的丙泊酚用量、羅庫(kù)溴銨用量組間差異均不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率〔觀察組：11例(24.44%)，10例(22.22%)；對(duì)照組3例(6.67%)，2例(4.44%)〕差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.44,6.454;均P<0.05)。術(shù)后7 d兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔觀察組4例(8.89%)，對(duì)照組1例(2.22%)，χ2=0.847,P>0.05〕。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2.3兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組不同時(shí)間血漿胃泌素水平比較 術(shù)前兩組血漿胃泌素水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d及3 d時(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組血漿胃泌素水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間及不同時(shí)間胃泌素水平比較

3 討 論

結(jié)腸癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病和諸多因素有關(guān)，如遺傳因素、生活方式等〔8〕。近年來(lái)，我國(guó)居民中結(jié)腸癌發(fā)病人群呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)〔9〕，已引起領(lǐng)域內(nèi)研究人員的普遍重視。對(duì)此類患者目前主要采取外科治療，在根治性手術(shù)中，需注意盡量保留盆腔自主神經(jīng)，避免造成神經(jīng)受損所致的各種并發(fā)癥。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念日益深入人心，結(jié)腸癌治療中腹腔鏡這一微創(chuàng)療法廣受歡迎，且臨床研究證實(shí)了這一術(shù)式的安全性〔10〕。目前臨床研究對(duì)于腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)，主要對(duì)比的是兩種術(shù)式給機(jī)體造成的生理性損傷，包括出血量、術(shù)后并發(fā)癥等〔11，12〕，但對(duì)于這兩種術(shù)式給患者認(rèn)知方面、胃腸功能方面的影響，目前研究還比較少見(jiàn)。認(rèn)知功能障礙是老年結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，其發(fā)生和諸多因素有關(guān)，包括文化程度、高齡、術(shù)前綜合征、圍術(shù)期藥物應(yīng)用〔13〕、手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)后疼痛等〔14〕。與年輕人相比，老年人因腦細(xì)胞萎縮明顯、腦室擴(kuò)大且腦容量較低，其對(duì)于手術(shù)與麻醉所致神經(jīng)細(xì)胞損傷的敏感度更高，故而術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大〔15〕。本研究顯示腹腔鏡對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知功能造成的影響要大于開(kāi)腹手術(shù)。這可能是因?yàn)殡m然腹腔鏡手術(shù)給機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，但其術(shù)中需構(gòu)建CO2氣腹，導(dǎo)致術(shù)中患者血液內(nèi)的CO2含量升高，易引發(fā)動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)水平升高，造成高碳酸血癥發(fā)生，致使交感神經(jīng)興奮，增加心肌耗氧量，促使血液內(nèi)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)水平進(jìn)一步下降；同時(shí)，機(jī)體中的PaCO2水平較高，可導(dǎo)致腦代謝需求量增加，致使腦血流量明顯增加，進(jìn)至導(dǎo)致神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，提示在為老年結(jié)腸癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，在繼續(xù)減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注CO2氣腹的構(gòu)建情況，同時(shí)應(yīng)在術(shù)中采取積極措施，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生。

老年結(jié)腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)胃腸功能下降問(wèn)題，而這會(huì)影響到患者術(shù)后康復(fù)速度及心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1 d及3 d血漿胃泌素水平方面均更占據(jù)優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)殚_(kāi)腹手術(shù)操作復(fù)雜，電灼范圍較大，且需展開(kāi)廣泛淋巴結(jié)清掃，易造成胃腸黏膜損傷，進(jìn)而造成術(shù)后腸道并發(fā)癥等問(wèn)題。腹腔鏡具備的放大作用可為醫(yī)師提供更寬廣、清晰的視野，可避免開(kāi)腹手術(shù)造成的胃腸道牽拉或干擾等，因此對(duì)胃腸道的影響更小，患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)情況也更理想，這和白洪祥等〔16〕的研究結(jié)論一致。本研究在樣本選擇、觀察指標(biāo)選取上可能存在一定偏倚性，后期需展開(kāi)更多臨床試驗(yàn)。