頸動(dòng)脈超聲檢查、ABCD2評(píng)分結(jié)合血清miR-146a檢測(cè)對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者短期繼發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

韓冬林 程 琦

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院富恒社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指腦動(dòng)脈一過(guò)性供血障礙引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，是導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一〔1〕。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，TIA發(fā)作后短期內(nèi)10%～20%的患者可進(jìn)展為腦梗死(CI)〔2〕。因此，盡早對(duì)TIA患者進(jìn)行客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和積極的干預(yù)，能夠有效預(yù)防CI的發(fā)生。頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致TIA的主要原因之一，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)評(píng)估動(dòng)脈粥樣斑塊形成情況和頸動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)于預(yù)測(cè)CI的發(fā)生具有一定的參考價(jià)值〔3〕。ABCD2評(píng)分量表是目前臨床上廣泛應(yīng)用的TIA患者早期發(fā)生CI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具〔4〕，但其預(yù)測(cè)TIA短期發(fā)生CI的靈敏度和準(zhǔn)確性仍不夠理想。最新的研究發(fā)現(xiàn)，miR-146a參與調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，因而在預(yù)測(cè)CI發(fā)生和發(fā)展方面表現(xiàn)出良好的潛能〔5〕。本研究結(jié)合頸動(dòng)脈超聲檢查、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a檢測(cè)，對(duì)TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并探討其對(duì)TIA患者短期發(fā)生CI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2016年7月收治的150例TIA患者作為研究對(duì)象。男87例，女63例，年齡50～76歲，平均(59.7±6.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)突然發(fā)生的局限性神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征在24 h內(nèi)完全消失；(2)頭顱CT或MRI檢查無(wú)相關(guān)責(zé)任病灶；(3) 排除患有偏頭痛、癲癇、周?chē)匝?、周期性癱瘓、阿-斯綜合征、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、心房纖顫、低血糖等臨床表現(xiàn)類(lèi)似TIA 發(fā)作的疾病患者；(4)排除心、腦、肺等重要臟器嚴(yán)重慢性病史。根據(jù)TIA 發(fā)作后30 d內(nèi)患者是否進(jìn)展為CI，將150例患者分為CI組(71例)和非CI組(79例)。CI診斷符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診。所有患者研究前均被告知簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1頸動(dòng)脈彩超檢查 采用TOSHIBA公司Aplio300型彩色多普勒聲像儀，10 MHz線陣式探頭，對(duì)患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)外動(dòng)脈進(jìn)行檢查。在管腔最狹窄處測(cè)定狹窄程度，以百分?jǐn)?shù)表示。頸動(dòng)脈狹窄程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度狹窄：血管狹窄程度<50%；②中度狹窄：50%≤血管狹窄程度<70%；③重度狹窄：血管狹窄程度≥70%。

1.2.2ABCD2評(píng)分 ABCD2評(píng)分量表為目前常用的評(píng)估TIA患者短期進(jìn)展為CI風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分量表。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①年齡(≥60歲)(1分)；②就診時(shí)收縮壓≥140 mmHg或者舒張壓≥90 mmHg(1分)；③臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力(2分)；言語(yǔ)障礙，不伴肢體無(wú)力(1分)；④癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60 min(2分)，10～59 min(1分)，<10 min(0分)；⑤患有糖尿病(1分)。分?jǐn)?shù)相加，ABCD2 總分為0～7分。危險(xiǎn)程度分級(jí)：低度危險(xiǎn)(0～3分)；中度危險(xiǎn)(4～5分)；高度危險(xiǎn)(6～7分)。

1.2.3血清miR-146a檢測(cè) 所有受試者均在TIA發(fā)病后24 h內(nèi)采集靜脈血5 ml，然后2 000 r/min離心15 min，吸出上層血清，放入-80℃冰箱待實(shí)驗(yàn)。采用Trizol法提取血清中的總RNA(每1 ml血清加入1 ml的Trizol試劑)。逆轉(zhuǎn)錄RNA為cDNA(構(gòu)建7 μl反應(yīng)體系)：100 mmol/L dNTPs 0.15 μl，Multiscrobe Reverse Transcriprases(50 U/μl)1 μl，RNase抑制劑(20 U/μl)0.19 μl，10×Reverse Transcription緩沖液1.5 μl，Nuclease-free water 4.16 μl。逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)條件：16℃，30 min；42℃，30 min；85℃，5 min。PCR反應(yīng)(以β-actin為內(nèi)參基因，建立20 μl反應(yīng)體系)：Product from RT reaction 2 μl，Taqman MicroRNA Assay(20×)1 μl，Premix Ex Taq PCR master mix 10 μl，Nuclease-free water 7 μl。反應(yīng)條件：95℃變性15 s ；60℃退火1 min，共45個(gè)PCR循環(huán)。采用2-ΔΔCT法分析miR-146a表達(dá)的相對(duì)定量值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸分析評(píng)估頸動(dòng)脈超聲檢查、ABCD2評(píng)分結(jié)合血清miR-146a預(yù)測(cè)TIA短期進(jìn)展為CI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算曲線下面積(AUC)，評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈超聲檢查、ABCD2評(píng)分結(jié)合血清miR-146a預(yù)測(cè)CI的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1CI組和非CI組頸動(dòng)脈狹窄程度、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a比較 CI組和非CI組頸動(dòng)脈狹窄程度不同，其中CI組輕度狹窄率和中度狹窄率均明顯低于非CI組，而重度狹窄率則明顯高于非CI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CI組的ABCD2評(píng)分和血清miR-146a表達(dá)水平明顯高于非CI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a水平比較〔n(%)〕

2.2頸動(dòng)脈狹窄程度、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a對(duì)CI預(yù)測(cè)能力的Logistic分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a與CI具有明顯的相關(guān)性。即頸動(dòng)脈狹窄程度越大，ABCD2評(píng)分越高，血清miR-146a水平越高，TIA短期繼發(fā)CI的可能性越大(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3頸動(dòng)脈狹窄程度、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a水平對(duì)CI預(yù)測(cè)的ROC曲線及AUC ROC曲線分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a水平預(yù)測(cè)TIA短期繼發(fā)CI的AUC分別為0.652、0.736和0.647，三者聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)CI的AUC為0.803(P<0.005)。從AUC上看，三者結(jié)合對(duì)TIA短期繼發(fā)CI的預(yù)測(cè)價(jià)值更好，見(jiàn)圖1。

表2 Logistic回歸分析

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

臨床研究證實(shí)，TIA是CI最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而TIA后短期發(fā)生CI的風(fēng)險(xiǎn)很高。大型流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，TIA患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生CI的比例可達(dá)10%～15%〔6〕。因此，及時(shí)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確評(píng)估TIA發(fā)作后發(fā)生CI的風(fēng)險(xiǎn)程度并給予針對(duì)性個(gè)體化的治療，有利于防止TIA進(jìn)展為CI。目前，針對(duì)TIA后短期發(fā)生CI的評(píng)估手段有幾種。多普勒超聲作為一種最常用的非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，通過(guò)評(píng)價(jià)大動(dòng)脈血管病變程度及血流動(dòng)力學(xué)情況評(píng)估病情及預(yù)后。冷靜等〔7〕的研究顯示，動(dòng)脈的狹窄程度與CI的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。尤其是頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%的患者，其CI的發(fā)生率明顯增高。ABCD2評(píng)分量表由Johnston等〔8〕于2007年提出，目前已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，用于評(píng)估TIA的預(yù)后及危險(xiǎn)程度。Tsivgoulis等〔9〕的研究中，根據(jù)ABCD2得分將TIA患者分為低危、中危、高危三類(lèi)，短期發(fā)生CI的比例分別為1.2%、12.4%和24.1%。秦偉等〔10〕對(duì)171例TIA患者研究后發(fā)現(xiàn)，ABCD2評(píng)分中危組發(fā)生CI的比例為29.3%，而高危組的16例TIA患者全部發(fā)生CI。大量的研究〔11〕表明，頸動(dòng)脈超聲檢查和ABCD2評(píng)分在TIA后繼發(fā)CI的預(yù)測(cè)方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度越大，ABCD2評(píng)分越高，TIA患者短期繼發(fā)CI的可能性越大。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道〔12〕一致，也再次驗(yàn)證了頸動(dòng)脈超聲檢查和ABCD2評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于TIA是由多種危險(xiǎn)因素和病因?qū)е碌募膊?，因此目前臨床上采用的單個(gè)評(píng)估方法在特異性和敏感性方面存在一定的誤差，尚不能很好預(yù)測(cè)TIA后期是否會(huì)發(fā)生CI。而大量的臨床研究數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)評(píng)估方法能夠顯著提高預(yù)測(cè)TIA患者短期CI風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值〔13,14〕。柴永宏〔15〕的研究顯示，聯(lián)合使用ABCD2和磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)預(yù)測(cè)TIA患者短期繼發(fā)CI的AUC為0.809，明顯高于單獨(dú)應(yīng)用ABCD2評(píng)分(AUC=0.724)。提示聯(lián)合應(yīng)用能夠提高預(yù)測(cè)TIA后期是否會(huì)發(fā)生CI的準(zhǔn)確性。miR-146a是新近發(fā)現(xiàn)的一個(gè)小RNA，相關(guān)研究顯示其通過(guò)調(diào)控下游基因，在炎癥、免疫、造血和腫瘤等多種生理病理過(guò)程中起著重要的作用〔16,17〕；尤其值得關(guān)注的是，miR-146a也被證實(shí)參與調(diào)控動(dòng)脈粥樣硬化及缺血/再灌注損傷中的炎癥和免疫過(guò)程。Zhu等〔18〕的研究提示，miR-146a可導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，是中國(guó)北方漢族人群大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TIA后CI的發(fā)生乃至病情嚴(yán)重程度在一定程度上與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)有關(guān)。因此，miR-146a在防治TIA后CI的靶向研究中越來(lái)越受到學(xué)者重視。然而，由于miR-146a具有的多基因功能性，多個(gè)病理過(guò)程均會(huì)導(dǎo)致其在血清中的表達(dá)改變。因此，血清miR-146a對(duì)預(yù)測(cè)TIA短期繼發(fā)CI的敏感性和特異性尚不夠理想。為進(jìn)一步提高對(duì)TIA后短期發(fā)生CI的診斷效能，本次研究將頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、ABCD2評(píng)分和血清miR-146a聯(lián)合起來(lái)。結(jié)果表明，三者結(jié)合能夠更加有效地對(duì)TIA患者短期繼發(fā)CI進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估。但尚需進(jìn)一步如大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證。