早期持續(xù)腰大池引流對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者的療效

賈建文 鐘紅亮 彭湯明 楊洪超 劉 赫 李 彤 李 熒 孫永全

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)介入科，北京 100020)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴有腦血管痙攣(CVS)與遲發(fā)性腦積水等并發(fā)癥〔1～3〕。老年人群由于身體功能處于退化階段，血管彈性降低，其動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，早期介入治療是關(guān)鍵。介入栓塞治療是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但不能很好地降低CVS的發(fā)生率〔4，5〕。因此，早期、有效、安全地對(duì)栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者引流腦脊液，可有效防治CVS等并發(fā)癥的發(fā)生〔6～9〕。本研究旨在分析早期持續(xù)腰大池引流對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2015年12月至2017年6月破裂型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行栓塞術(shù)治療的100例老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病者；②CT檢查結(jié)果顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但未見顱內(nèi)血腫；③無血管內(nèi)介入治療禁忌證；④入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ級(jí)及以下；⑤無重度腰椎間盤突出癥；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院病情危重且Hunt-Hess分級(jí)為Ⅴ級(jí)；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、癲癇等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 兩組栓塞術(shù)后均給予擴(kuò)容、脫水、保護(hù)胃黏膜、預(yù)防感染等常規(guī)對(duì)癥治療，隨后，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)置入腰大池引流系統(tǒng)，穿刺部位在L2～3或L3～4椎間隙，腦脊液流出后置入引流管，置入深度10～15 cm，并接上三通閥和引流袋。腰大池引流系統(tǒng)采用開1 h關(guān)2 h模式，一般引流速度為3滴/min，同時(shí)控制引流量為每200～250 ml/d，每天測(cè)量并記錄顱內(nèi)壓；對(duì)照組采用間斷腰椎穿刺治療，1次/d，治療時(shí)患者取側(cè)臥位，取L2～3或L3～4椎間隙，一般一次穿刺釋放的腦脊液量為30 ml，每次穿刺后連接測(cè)壓管，測(cè)量并記錄腦脊液壓力。根據(jù)腦脊液化驗(yàn)及CT檢查結(jié)果控制治療時(shí)間，兩組治療時(shí)間一般為14 d，均留取無菌腦脊液進(jìn)行生化和常規(guī)檢查，每日床旁行經(jīng)顱彩色多普勒檢查測(cè)量大腦中動(dòng)脈平均血流速度并記錄。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 治療期間腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、顱內(nèi)壓及大腦中動(dòng)脈平均血流速度變化，栓塞術(shù)后CVS及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療期間紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 觀察組術(shù)后3、7、10及14 d腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組治療后腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈持續(xù)降低趨勢(shì)(均P<0.01)，見表2。

2.2兩組治療期間顱內(nèi)壓 觀察組術(shù)后3、7、10及14 d顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組治療后顱內(nèi)壓水平呈持續(xù)降低趨勢(shì)(均P<0.01)，見表3。

2.3兩組治療期間大腦中動(dòng)脈平均血流速度比較 觀察組術(shù)后3、7、10及14 d大腦中動(dòng)脈平均血流速度顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，兩組大腦中動(dòng)脈平均血流速度組內(nèi)比較差異顯著(均P<0.01)，見表4。

表2 兩組治療期間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

表3 兩組治療期間顱內(nèi)壓比較

表4 兩組治療期間大腦中動(dòng)脈平均血流速度比較

2.4兩組CVS及遲發(fā)性腦積水發(fā)生率比較 觀察組栓塞術(shù)后CVS、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率(8%、10%)顯著低于對(duì)照組(28%、30%，均P<0.05)。

3 討 論

老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤CVS的發(fā)生率為70%以上〔10〕，其發(fā)生機(jī)制主要有：①在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行開顱手術(shù)過程中，由于術(shù)者操作不當(dāng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜血管受損進(jìn)而引起血管痙攣；②由于腦部瘀血形成的血塊壓迫腦組織導(dǎo)致腦部血管結(jié)構(gòu)被破壞，誘發(fā)血管發(fā)生痙攣；③血管活性蛋白數(shù)量增加加劇了血管收縮作用；④顱內(nèi)壓增高引起血管痙攣；⑤機(jī)體應(yīng)激性導(dǎo)致各種炎性因子水平升高〔11，12〕，誘發(fā)血管痙攣。而腦脊液中紅細(xì)胞是CVS的關(guān)鍵因素，由于紅細(xì)胞在腦脊液中溶解后，釋放出氧合血紅蛋白是導(dǎo)致血管痙攣的第一推動(dòng)力〔13～15〕。由于腦脊液中積血被有效清除，顯著降低了腦脊液中紅細(xì)胞，根據(jù)腦脊液中紅細(xì)胞與CVS具有一定的相關(guān)性，腦脊液中紅細(xì)胞越多，CVS的發(fā)生率越高，加之，腦積水是血性腦脊液及其代謝產(chǎn)物阻塞腦室所致，因此，栓塞術(shù)后早期持續(xù)給予腰大池引流可有效排出血性腦脊液，清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，促進(jìn)腦脊液再生，有效快速降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而有效防治CVS及遲發(fā)性腦積水。常規(guī)間斷腰椎穿刺術(shù)創(chuàng)傷更大，患者疼痛難忍且依從性差。本文與廖馭國等〔10〕研究結(jié)果相似。但由于樣本量較小，結(jié)果尚需進(jìn)一步研究矯正。