128層與640層CTA診斷中老年冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄對比

李 飛 陳英華

(湖北民族學院附屬民大醫(yī)院放射科，湖北 恩施 445000)

近年來，隨著人民生活水平提高和老齡化社會加重，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率越來越高，且呈年輕化。在以往治療中多用藥物和外科手術(shù)治療，目前多數(shù)以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療。但隨著該技術(shù)應(yīng)用越來越多，支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率也越來越高，且多發(fā)生在支架內(nèi)或支架兩端5 mm內(nèi)血管段。雖然選擇性冠狀動脈造影術(shù)能良好地顯示出支架相關(guān)血管段內(nèi)是否狹窄和狹窄程度，但其有創(chuàng)且價格昂貴，隨訪依從性低，故臨床上缺乏普遍性〔1〕。隨著CTA的發(fā)展，其在診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄有一定價值。本研究擬觀察128層與640層CTA診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄的價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年3月至2016年3月180例冠狀動脈支架植入患者為研究對象，分成2組，每組90例。128層CTA組男51例，女39例；年齡49～74歲，平均(58.6±4.2)歲；支架平均直徑(2.93±0.41)mm，平均心率(70.3±14.6)次/min；640層CTA組男52例，女38例；年齡40～75歲，平均(58.9±4.5)歲；支架平均直徑(2.95±0.43)mm，平均心率(70.5±14.3)次/min。兩組性別、年齡、心率等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔g(shù)后3個月復查，均簽署知情同意書。均排除對碘造影劑過敏、腎功能不全和嚴重肺疾病等禁忌證者。服用雙胍類降糖藥物者停藥2 d后安排檢查。行選擇性冠狀動脈造影術(shù)的患者排除不能控制的充血性心力衰竭，嚴重心律失常和肝腎功能損害，橈動脈穿刺禁忌證等〔2〕。

1.2方法 128層CTA組選擇GE Discovery CT750，采用冠狀動脈常規(guī)掃描模式，掃描范圍為氣管分叉下1 cm至膈下2 cm，運用高壓注射器從肘靜脈注入非離子型對比劑優(yōu)維顯，劑量根據(jù)患者個體一般為70 ml，速率為5 ml/s，結(jié)束后注入生理鹽水20～40 ml，注射完成后觸發(fā)掃描，從降主動脈處CT值達180 Hu為觸發(fā)閾值，管電壓為120 kV，自動調(diào)節(jié)管電流，一般為350～750 mA，轉(zhuǎn)速0.35 s/rot，層厚0.625 mm，間距0.3 mm，劑量1.25 mSv。

640層CTA采用Toshiba Aquilion ONE640層CT機，對比劑注射部位、流速、注射量、觸發(fā)閾值均同128層CTA，應(yīng)用非離子型對比劑碘海醇，管電壓為120 kV，管電流400～580 mA，轉(zhuǎn)速0.35 s/rot，容量數(shù)據(jù)層厚0.5 mm、間距0.25 mm，有效劑量為1.09 mSv。

選擇性冠狀動脈造影術(shù)采用GE Innova 2100血管造影機，經(jīng)股動脈穿刺，插入6F導管，注入含碘對比劑優(yōu)維顯，分別進行左、右冠狀動脈造影，左冠狀動脈造影采用4～6個造影體位，右冠狀動脈采用2～3個造影體位。以上均采用迭代算法進行處理，以CPR和MPR技術(shù)進行重建，結(jié)合支架管腔、長度調(diào)節(jié)窗寬、窗位等，最大限度顯示支架內(nèi)腔，由一名副主任醫(yī)師進行評估。

1.3效果評定 參考相關(guān)標準〔3〕進行圖像質(zhì)量評分，0分為支架內(nèi)腔結(jié)構(gòu)無顯示；1分為能顯示內(nèi)腔結(jié)構(gòu)，有明顯偽影或明顯變形；2分為顯示結(jié)構(gòu)清晰，有輕度偽影和變形；3分為顯示支架結(jié)構(gòu)清晰，無肉眼見偽影和變形。以0.5分為梯度進行加減。

冠狀動脈狹窄程度為狹窄部位近心端正常血管直徑與狹窄處管腔直徑的差值和狹窄部位近心端正常血管直徑的百分比。輕度狹窄為<50%，中度狹窄為50%～75%，>75%為重度狹窄。管腔再狹窄為管腔內(nèi)腔狹窄在50%以上〔4〕。另外，以選擇性冠狀動脈造影術(shù)為金標準，觀察其敏感性、準確度、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩者圖像質(zhì)量主觀評分比較 128層CTA組圖像質(zhì)量評分在0分、0.5分的例數(shù)明顯低于640層CTA組，1.0分、1.5分、2.0分、2.5分、3.0分的例數(shù)明顯高于640層CTA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。兩種層數(shù)CTA掃描圖像見圖1。

表1 兩組圖像質(zhì)量主觀評分比較(n,n=90)

與640層CTA組比較：1)P<0.05

128層

640層

2.2兩組陰、陽性率、靈敏度、準確度、特異性比較 128層CTA與640層CTA和選擇性冠狀動脈造影術(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩者狹窄程度上比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，靈敏度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，準確度、特異性比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2～4。

表2 冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄情況比較(n)

表3 兩組靈敏度準確度、特異性、陰性、陽性預(yù)測值比較〔n(%)〕

表4 兩組陰、陽性和選擇性冠狀動脈造影術(shù)比較(n)

3 討 論

由于支架金屬偽影和血管腔內(nèi)造影劑常常無法準確區(qū)分，特別是直徑較小的支架，以往的16排、64排CT在評價支架內(nèi)徑時力不從心，而CTA掃描速度能達到0.33 s，時間分辨率能達到81 ms，較之前的64排CT有很大的進步。故在心血管疾病診斷方面取得很好的發(fā)展。

640層CT探測儀器寬度為160 mm，一次掃描能獲得整個心臟，有很高的心臟分辨率。非螺旋掃描無須移動掃描床，可有效避免螺旋掃描帶來的偽影。結(jié)果顯示，640層CTA在準確度、特異性和圖像質(zhì)量上較128層CTA差，影響因素有〔5，6〕：①超寬體探測器形成最大的錐形束，形成屋頂效應(yīng)，導致CT數(shù)值不真實，且超寬的z軸促使散射線增加，密度分辨率下降；②支架本身產(chǎn)生的金屬偽影和容積效應(yīng)；③支架處血管壁鈣化和支架混雜造成支架顯示率下降，嚴重鈣化影響預(yù)測值。

本文結(jié)果顯示，128層CTA診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄有很高價值，特別是在準確性、特異性和圖像質(zhì)量上，分析原因有以下幾個方面〔7，8〕：①采用的探測器是紅寶石，空間分辨率較高，可達到0.23 s，能很好地分辨出支架和血管內(nèi)腔；②有很高的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，明顯提高了圖像空間分辨率；③動態(tài)的X線球管，能改變焦點，且系統(tǒng)能根據(jù)不同條件自動選擇匹配的焦點，改善圖像質(zhì)量；④采用了目前較先進的去金屬偽影系統(tǒng)，有效抑制了金屬偽影。從結(jié)果中看出，128層CTA診斷冠狀動脈支架內(nèi)腔再狹窄有很重要的價值，能早期發(fā)現(xiàn)陽性再狹窄情況，對輕度狹窄也能很好地區(qū)別，有很高的準確度、特異度，故值得在臨床上運用。

2例特異性為假陽性，分析原因可能是支架遠端冠狀動脈充盈良好是因為側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)倒灌，或支架遠端冠狀動脈僅有少量的對比劑，血管血流受阻造成的陽性支架不一定真的堵塞、狹窄。

臨床上有一些因素會影響診斷結(jié)果，結(jié)合相關(guān)報道〔9〕主要有以下幾個方面：①與提高CTA成像有關(guān)的因素如心率、心律、呼吸的控制和對比劑的總量，注射速度等；②重建時恰當?shù)倪x擇，建議多期重建以獲得良好的圖像；③支架的組成材料，目前主要是鉭制支架和不銹鋼支架，前者有強烈的偽影，不能完全顯示內(nèi)腔；④支架的直徑，管腔越大，管腔內(nèi)情況越容易被發(fā)現(xiàn)，低于3 mm的則難以發(fā)現(xiàn)；⑤支架長短，最好結(jié)合血管內(nèi)超聲聯(lián)合診斷；⑥鈣化長短，支架部位血管壁出現(xiàn)嚴重鈣化時會和金屬支架混合在一起，影響支架形態(tài)結(jié)構(gòu)等影像學分析，此時要結(jié)合支架是否變形、對比劑充盈等進行綜合分析。故在臨床上要注意以上情況，以便更好地明確診斷，降低漏診。