從NHS改革看當(dāng)代英國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的加強(qiáng)

郭文文

National Health Service簡(jiǎn)稱(chēng)NHS，即英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系。于1948年7月創(chuàng)建，是英國(guó)社會(huì)福利制度中最為重要的部分。NHS追求的目標(biāo)是不論個(gè)人收入，只根據(jù)不同需求，為英國(guó)民眾提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。NHS是政府主要通過(guò)一般稅收為醫(yī)療衛(wèi)生融資，其余的則由人們繳納的國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)、看病處方費(fèi)以及享受及時(shí)的較高檔次的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)彌補(bǔ)，［1］NHS解除了英國(guó)民眾在健康方面的后顧之憂使得“福利國(guó)家”概念深入人心，NHS一度被標(biāo)榜為“20世紀(jì)西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系?！保?］

一、服務(wù)低效觸發(fā)NHS改革

隨著戰(zhàn)后社會(huì)經(jīng)濟(jì)的重建、人口的不斷增長(zhǎng)，人們對(duì)于醫(yī)療、健康質(zhì)量的需求也在不斷提高，故而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，人們對(duì)于NHS的不滿也與日俱增。據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)NHS的總開(kāi)支占英國(guó)GDP總量在1975年至1995年這20年中從3.8%升到了5.7%。［3］由于NHS體系完全依賴(lài)于政府資金的支持，這無(wú)疑給政府造成了極為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，NHS下屬絕大多數(shù)為公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的完全壟斷和缺乏競(jìng)爭(zhēng)也導(dǎo)致了醫(yī)療資源供給效率低下，引發(fā)了嚴(yán)重的社會(huì)矛盾，英國(guó)政府為穩(wěn)定社會(huì)局勢(shì)，不得不對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）進(jìn)行改革。

二、NHS改革舉措

（一）對(duì)NHS進(jìn)行“市場(chǎng)化”改革

從上個(gè)世紀(jì)80年代英國(guó)保守黨決定對(duì)NHS實(shí)行“市場(chǎng)化”改革。所謂“市場(chǎng)化”改革，主要是指對(duì)NHS的資本來(lái)源進(jìn)行調(diào)整，使其資本來(lái)源不再依賴(lài)于政府財(cái)政撥款，而是面向資本主義市場(chǎng)。英國(guó)政府推行私人籌資計(jì)劃，即通過(guò)吸納私人資本建造公立醫(yī)院。［4］英國(guó)政府利用私人投資將私人利益和醫(yī)院的利益聯(lián)系起來(lái)，在公立醫(yī)院中引入正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)和正確管理機(jī)制，提高了醫(yī)院的醫(yī)療效率，促進(jìn)了醫(yī)療管理體制的轉(zhuǎn)變，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、私人資本、政府三方共贏的局面。

（二）建立健全NHS監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

英國(guó)全民健康服務(wù)體系的監(jiān)管模式屬于世界主流的“獨(dú)立監(jiān)管”，通常是由獨(dú)立于政府部門(mén)組織機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管。［5］由于英國(guó)政府在NHS資金投入過(guò)多，面對(duì)巨額的財(cái)政支出以及公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的匱乏，必然會(huì)滋生嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。為解決這一問(wèn)題在NHS建立之初，英國(guó)政府就建立了“監(jiān)管”機(jī)構(gòu)，然其只是象征性的監(jiān)管，監(jiān)管方向單一，收效甚微。

1、1990年至1997年對(duì)NHS監(jiān)管的興起階段

早在20世紀(jì)90年代初期，英國(guó)工黨上臺(tái)之后，英國(guó)政府開(kāi)始對(duì)NHS進(jìn)行監(jiān)管體制的改革。但是工黨的主要目的還是在于繼續(xù)對(duì)NHS進(jìn)行市場(chǎng)化改革。故而這一時(shí)期的監(jiān)管機(jī)構(gòu)主要還是早在1969年成立的英國(guó)健康咨詢(xún)服務(wù)局，健康咨詢(xún)服務(wù)局主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性的監(jiān)管。據(jù)健康咨詢(xún)服務(wù)局規(guī)定：NHS屬下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每十年接受一次咨詢(xún)服務(wù)局的檢查，［6］這種檢查并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，檢查之后只是就其中問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。由此來(lái)看，這一監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度微弱，其存在感基本可以忽略不計(jì)。所以這一時(shí)期內(nèi)的監(jiān)管體制改革并沒(méi)有多大的成效，監(jiān)管機(jī)構(gòu)匱乏，監(jiān)管力度微弱。

2、1997年至2002年對(duì)NHS監(jiān)管的擴(kuò)大階段

由于前一階段監(jiān)管方面的改革不盡如人意，所以新上臺(tái)的工黨政府成立了兩家新的監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)NHS進(jìn)行全方位的監(jiān)管，主要是國(guó)家臨床卓越研究院和英國(guó)健康促進(jìn)委員會(huì)。這些新成立的監(jiān)督機(jī)構(gòu)與原有機(jī)構(gòu)的主要區(qū)別在于這些新成立的機(jī)構(gòu)的主要、甚至是唯一的任務(wù)是監(jiān)督管理，不似原有的監(jiān)管機(jī)構(gòu)其眾多任務(wù)之一是監(jiān)管。

國(guó)家臨床卓越研究院（NICE）是英國(guó)監(jiān)管體系中關(guān)鍵的一環(huán)，英國(guó)國(guó)家臨床卓越研究院創(chuàng)建于1999年，并于2005年合并了衛(wèi)生發(fā)展局改名為國(guó)家健康與臨床卓越研究院。NICE的雇員接近500名，擁有遍及全國(guó)的專(zhuān)家隊(duì)伍近2000人，其中包括醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生專(zhuān)家等人才。［7］NICE是國(guó)家政府機(jī)構(gòu)，其資金來(lái)源主要是英國(guó)衛(wèi)生部撥款，據(jù)統(tǒng)計(jì)NICE2013年、2014年的預(yù)算為7270萬(wàn)英鎊，其中近6500萬(wàn)英鎊來(lái)自于政府撥款，只有極少部分來(lái)自私人募捐。［8］NICE建立之初的目的是：在NHS的內(nèi)部推廣最具臨床和成本效益的藥物和治療，并由此促進(jìn)醫(yī)生、醫(yī)藥公司和器械公司的創(chuàng)新。［9］然而隨著各屆政府的不斷變革，NICE的職權(quán)和監(jiān)管范圍不斷擴(kuò)大，儼然成為英國(guó)醫(yī)療監(jiān)管體系中關(guān)鍵且重要的一環(huán)。

3、2002年-至今對(duì)NHS監(jiān)管的鼎盛階段

由于之前缺乏長(zhǎng)期有效的監(jiān)督導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)混亂，英國(guó)十分重視對(duì)NHS進(jìn)行多領(lǐng)域的監(jiān)管，這也就導(dǎo)致了在英國(guó)的醫(yī)療監(jiān)管體系中長(zhǎng)期存在監(jiān)管過(guò)度、職能交叉等矛盾。為解決這一弊端英國(guó)衛(wèi)生部于2002年4月頒布了一個(gè)新的、全面的醫(yī)療監(jiān)管改革方案，旨在將對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管與社會(huì)保健方面的監(jiān)管分離開(kāi)來(lái)，同時(shí)之前設(shè)立的健康促進(jìn)委員會(huì)等也被裁撤，同時(shí)將負(fù)責(zé)人的任命權(quán)歸于NHS下轄的任命委員會(huì)。

這一時(shí)期成立的主要機(jī)構(gòu)主要是監(jiān)管局（Monitor），Monitor是一家主要負(fù)責(zé)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)監(jiān)管的機(jī)構(gòu)，其成立的主要原因是由于將市場(chǎng)引入醫(yī)療行業(yè)之后，市場(chǎng)本身固有的弊端無(wú)法消除必然會(huì)帶入NHS之中，為彌補(bǔ)市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈就需要有一個(gè)監(jiān)管方來(lái)確保市場(chǎng)的正常運(yùn)行，維護(hù)公眾和患者的合法利益不受侵犯。Monitor最主要的任務(wù)就是確保 NHS Foundation Trust（NHS Foundation Trust即 NHS中半獨(dú)立的組織機(jī)構(gòu)）的治理能夠達(dá)到獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的水平，而不是管理競(jìng)爭(zhēng)。［10］其主要的監(jiān)管手段是規(guī)定所有的Foundation Trust都必須得到Monitor授權(quán)的牌照方可經(jīng)營(yíng)，同時(shí)也會(huì)對(duì)于各個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于評(píng)估中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)構(gòu)Monitor有權(quán)對(duì)其進(jìn)行罰款、查禁乃至吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等處罰。由于Monitor的成立，有效的彌補(bǔ)了NHS中市場(chǎng)失衡帶來(lái)的弊端，嚴(yán)格的規(guī)范了NHS下屬各機(jī)構(gòu)的運(yùn)行程序。另一重要的機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)CQC），CQC于2008年成立，是根據(jù)2008年英國(guó)政府頒布的《衛(wèi)生與社會(huì)照顧法案》設(shè)立的，是一家主要對(duì)英格蘭地區(qū)所有的醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供方進(jìn)行監(jiān)管的非政府機(jī)構(gòu)。其主要職能是進(jìn)行監(jiān)督管理，確保提供的服務(wù)符合質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)布檢查結(jié)果，引導(dǎo)公眾選擇。［11］

CQC與Monitor相輔相成、互為表里，將基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)照顧、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行進(jìn)行全方位的監(jiān)管，建立起英國(guó)NHS基礎(chǔ)監(jiān)管體系。

三、改革成效分析

盡管英國(guó)政府在醫(yī)療領(lǐng)域的各個(gè)方面都建立了完善的監(jiān)管體系，但是醫(yī)院丑聞仍然頻發(fā)、醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張。如在英國(guó)臭名昭著的斯塔福德醫(yī)院，該醫(yī)院在2005年至2008年間導(dǎo)致1200名病人死亡，醫(yī)生、護(hù)士既相關(guān)管理層竟無(wú)一人受到處罰。丑聞曝光之后,CQC就委托羅伯特·弗朗西斯博士針對(duì)斯塔福的醫(yī)院丑聞進(jìn)行獨(dú)立調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，斯塔福德醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)——斯塔福德郡NHS信托本末倒置，將符合NHS要求和降低成本放在首位，而將醫(yī)院救死扶傷的天職置之腦后。該醫(yī)院認(rèn)為，保留在NHS之中比解決人員匱乏問(wèn)題重要得多。NHS的醫(yī)療丑聞并非個(gè)例，在最近十年對(duì)MHS的調(diào)查之中，有14所醫(yī)院的死亡率出現(xiàn)異常，如博爾頓醫(yī)院在2011年3月到2012年4月間，其敗血癥的死亡人數(shù)高達(dá)8000人，是同等醫(yī)院的四倍之多，而該院卻宣稱(chēng)2011年是其死亡率“改善最大”的一年。［12］無(wú)論是斯塔福德醫(yī)院還是博爾頓醫(yī)院都是在NHS全方位的監(jiān)管之下爆出丑聞，是對(duì)NHS核心理念赤裸裸的諷刺，這些丑聞的背后不僅是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方式的不力，更是NHS監(jiān)管體制暴露出的弊端。因此英國(guó)政府開(kāi)始反思傳統(tǒng)體制的弊端，不斷推進(jìn)改革的步伐，NHS內(nèi)部不斷調(diào)整控制成本和醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在關(guān)系，力圖真正實(shí)現(xiàn)NHS建立之初的核心理念。