腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術治療子宮脫垂22例臨床分析

吳曉紅　郭紅霞

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術治療子宮脫垂的臨床療效。 方法 采用回顧性分析方法對我院2016年3月～2017年3月接診的22例子宮脫垂患者行腹腔鏡下腹直肌前鞘懸吊固定術，觀察患者治療后的臨床有效率、手術時間、出血量、住院時間等，并對患者進行為期1年的隨訪，記錄復發(fā)率。結果 治療有效率高達95.45%；手術時間為（26.68±3.37）min；術中出血量（18.34±1.43）mL；平均住院時間（5.13±0.67）d；術后未見嚴重并發(fā)癥，隨訪1年，未見復發(fā)病例。 結論 腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術是治療子宮脫垂的有效術式，具有安全、創(chuàng)傷小、近期療效顯著等優(yōu)點，可在臨床推廣。

[關鍵詞] 子宮脫垂；腹腔鏡手術；腹直肌前鞘懸吊固定術；陰道修補術

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0079-03

Clinical analysis on 22 cases of uterine prolapse treated with laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation

WU Xiaohong GUO Hongxia

Department of Gynecology and Obstetrics， Shuyang Affiliated， Hospital Nanjing University of Chinese Medicine， Shuyang 223600， China

[Abstract] Objective To observe and investigate the clinical efficacy of laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation in the treatment of uterine prolapse. Methods A retrospective analysis method was used in this study. 22 patients with uterine prolapse who were admitted to our hospital between March 2016 and March 2017 were given laparoscopic anterior rectus sheath suspension and fixation. The clinical efficacy， operation time， amount of blood loss， and hospital stay after treatment were observed. Patients were followed up for 1 year and the recurrence rate was recorded. Results The treatment efficiency was as high as 95.45%；the operation time was（26.68±3.37） min； the amount of intraoperative blood loss was（18.34±1.43）mL； the average length of hospital stay was （5.13±0.67）d； there were no serious complications after surgery. After one year of follow-up，no recurrences were found. Conclusion The laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation is an effective surgical treatment for uterine prolapse. It has such advantages as good safety， less trauma， and significant short-term efficacy， which can be widely promoted in clinical practice.

[Key words] Uterine prolapse； Laparoscopic surgery； Anterior rectus sheath suspension and fixation； Vaginal fixation

子宮脫垂又稱子宮脫出，屬婦科常見病，指子宮從正常的解剖位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮完全脫出陰道口以外，患者通常合并陰道前壁/后壁膨出。有關研究指出，子宮脫垂的病因與支持子宮的各個韌帶以及骨盆底托力減弱有關，在重體力勞動、營養(yǎng)不良、多產婦女中比較常見[1-2]。以往，臨床通常應用曼式手術、陰道封閉術、子宮切除術聯(lián)合陰道前壁、后壁修補術治療子宮脫垂，但上述三種手術均存在一定弊端，無法修復患者盆底功能，且對于年老體弱的患者而言，并不能耐受陰道封閉術[3-5]。腹直肌前鞘懸吊固定術是通過將子宮懸吊至腹直肌，幫助子宮恢復正常的生理解剖位置，對于盆底修復改善具有重要意義。為探討該手術的治療效果，現(xiàn)對我院接診的22例子宮脫垂患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年3月～2017年3月接診的22例子宮脫垂患者，入選患者年齡30～79歲，中位年齡（54.5±3.7）歲。病程2個月～30年，平均（15.1±0.1）年。子宮脫垂程度：Ⅰ度4例，子宮脫垂Ⅱ度16例，子宮脫垂Ⅲ度2例。合并癥：單純子宮脫垂2例，脫垂程度均為Ⅱ度；合并會陰陳舊性裂傷Ⅱ度1例，合并陰道前壁膨出10例，合并陰道后壁膨出1例，合并陰道前壁、后壁膨出9例（其中包括1例同時合并會陰陳舊性裂傷Ⅲ度）。22例患者中，有12例有高血壓病史，1例合并2型糖尿病。入選患者術前接受常規(guī)降壓、降血糖治療，待血糖和血壓恢復正常后手術。入選患者無心、肝、腎、肺、腦等急性期器質性病變。

1.2 手術方法

絕經婦女術前使用戊酸雌二醇片或結合刺激素軟膏涂抹陰道壁2～3 d。術前3 d給予半流質飲食，每天行陰道擦洗。術前一晚和手術當天分別進行1次清潔灌腸，常規(guī)陰部備皮?；颊呷“螂捉厥?，給予全麻。合并陰道前壁、后壁膨出及陳舊性會陰裂傷的患者，首先行陰道前壁和（或）后壁修補術及陳舊性會陰裂傷修補術。

（1）陰道前壁修補術：于患者膀胱宮頸溝下注入生理鹽水，使用宮頸鉗在尿道口下方1 cm處夾持陰道壁，自此處作切口，沿兩側分別向下斜行至前穹隆宮頸外側，于頂端朝下做一切口，使之形成三角形切口深達膀胱筋膜外。鈍性加銳性分離后，采用電刀燒灼中間區(qū)域，去除陰道壁的黏膜，并用2-0可吸收實施外荷包縫合，將表層筋膜固定在膀胱位置，并在陰道前壁粘膜處實施間斷縫合，留置導尿管。

（2）陰道后壁修補術：使用鼠齒鉗夾住兩側小陰唇的內下方，剪開兩鉗間的后陰道黏膜和會陰皮膚邊緣約為陰道口寬度，生理鹽水注入到陰道后壁與直腸間隙，分離陰道直腸筋膜間隙，上至直腸膨出頂峰位置，并向兩側做斜下切口，分離陰道兩側的黏膜和直腸，使用電刀燒灼中間區(qū)域，去除陰道壁的黏膜，并使用可吸收線進行荷包縫合。再用1號可吸收線間斷縫合肛提肌內緣2～3針，修復陰道及會陰體，剪去多余的部分陰道黏膜，2-0可吸收線自頂端間斷縫合陰道后壁（以處女膜環(huán)為標記），會陰部皮膚細絲線間斷縫合或3-0可吸收線皮內縫合。

（3）合并陳舊性會陰裂傷的患者行會陰裂傷修補術，方法如下：使用鼠齒鉗牽引兩側處女膜最下緣，然后另用鼠齒鉗鉗夾直腸陰道壁末端，并將陰道壁邊緣向上提拉。分離陰道壁與直腸，切開陰道壁并向兩側分離直至陰道黏膜瓣，充分顯露直腸、肛門括約肌、肛提肌，切除直腸裂口瘢痕，并使用2-0可吸收線縫合直腸黏膜，并間斷縫合撕裂的直腸壁，縫合間隔約0.5 cm。應用鼠齒鉗將兩側凹陷的肛門括約肌夾取后使之向中線靠攏，并用粗慕絲線縫合，同時使用2-0可吸收線縫合直腸筋膜，離斷肛提肌，將多余的陰道黏膜剪掉，并實施縫合，重建會陰體。

（4）將上述合并癥處理完成后，實施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術治療，方法如下：選取患者臍孔、反麥氏點、正麥氏點、左側下腹位置作手術切口，前兩處切口為10 mm，后兩處切口為5 mm，建立人工氣腹并實施穿刺，進針點位于患者左側宮角前壁，使用愛惜幫3號X-510線從后壁出針，然后在經過右側宮角后壁進針由前壁出針，電凝子宮前壁漿膜。于患者恥上二橫指處作一個長為5 mm的切口，以斜45°左腹和右腹分別置入Trocar，兩穿刺點之間間距8 cm以上，于交叉宮角處牽引風險，并拉出腹腔打結后懸吊在腹直肌前鞘，放置在宮頸外口距離坐骨棘上方1 cm處的位置。手術后，留置尿管約48 h，術后使用抗生素預防感染治療2 d。

1.3 療效評判標準

臨床療效[6]：痊愈：子宮恢復正常的生理解剖結構，所有癥狀完全消失。有效：陰道前壁、后壁膨出癥狀消失，但子宮尚未恢復至正常解剖位置，患者癥狀有所好轉。無效：子宮未恢復正常的解剖位置，癥狀無好轉，或病情加重。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、住院時間。術后分別于1、3、6、12個月對患者進行隨訪，記錄隨訪結果。

2 結果

本研究共納入22例子宮脫垂病例，痊愈19例，占比86.36%；有效2例，占比9.09%；無效1例，占比4.55%，總有效率為95.45%。平均手術時間為（26.68±3.37）min；術中出血量（18.34±1.43）mL；平均住院時間（5.13±0.67）d。對所有患者經隨訪1年，結果提示，除外3例年齡70歲以上及1例喪偶者外均能正常性生活，其中4例患者術后出現(xiàn)腹壁牽拉不適，1個月后不適感消失。1例患者術后3個月發(fā)生輕度陰道前壁膨出，術后1年，未發(fā)現(xiàn)短期復發(fā)病例。

3 討論

子宮脫垂屬婦科常見病，尤其是我國已經進入老齡化社會，使得盆腔臟器脫垂的發(fā)生率逐漸提高，現(xiàn)已成為嚴重影響中老年婦女生活質量的疾病。近幾年，隨著人們對生活質量要求及手術治療要求的提高，臨床對盆地解剖研究的深入，手術器械改進，盆底重建術有了迅猛發(fā)展，治療效果也隨之提高。傳統(tǒng)手術治療子宮脫垂的效果欠佳，如曼式手術、陰道前壁、后壁修補術、陰道封閉術等，但以上手術方式并不適用于所有個體，術中可能出現(xiàn)器官損傷，術后復發(fā)、網(wǎng)片外露等情況[7-9]。

盆底結構屬于完整的有機整體，并與神經和激素緊密關聯(lián)，雖然目前子宮脫垂的病因尚不明確，但對于盆底的整體理論認為，在保留子宮的前提下恢復盆底器官的正常解剖結構，并盡量預防術后穹隆膨出，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生為今后治療的總體方向。

臨床治療子宮脫垂的方法眾多，但不同手術方式各有優(yōu)劣，目前，臨床主要以保留子宮和切除子宮為量大依據(jù)。研究表明，子宮是女性的重要生殖器官，也是重要的內分泌器官，無論采用傳統(tǒng)開腹手術亦或腹腔鏡全子宮切除術，均會導致盆底支持結構受損，從而引起盆腔臟器脫垂、張力性尿失禁、盆底功能障礙性疾病，對女性的身心健康造成嚴重影響[10]。以往，臨床可在術中置入補片實施盆底重建，從而防止盆腔臟器脫垂，但受補片侵蝕的影響，患者術后可能出現(xiàn)排尿、排便、性交困難等不良反應，從而降低患者術后生活質量，加上手術費用昂貴，因此，患者接受度低[11-12]。而其他盆腔臟器脫垂手術方式，如曼氏手術、陰道前壁、后壁修補術、經陰道全子宮切除術的術后并發(fā)癥多，復發(fā)率高，患者不耐受。

腹腔鏡下脫垂子宮腹前肌前鞘懸吊術的原理是人為將子宮前壁形成創(chuàng)面，并將其懸吊在腹壁前，其目的是防止脫垂[13]。與其他傳統(tǒng)方式比較，由于有子宮縱軸的長度，因此無需補片，就能降子宮底縫合在腹直肌前鞘，因此，手術方式簡單，方便，無需植入補片，從而避免了排異和補片侵蝕[14-15]。由于術后陰道軸向宮骶韌帶懸吊，更符合正常的生理解剖結構，因此，在脫出陰道口外的子宮脫垂患者中比較適宜。另外，腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術有助于改善患者陰道松弛狀態(tài)，維持盆腔解剖結構的完整性，從一定程度上改善壓力性尿失禁，同時，該手術可保留患者子宮，因此可滿足大多數(shù)女性的手術要求。本研究結果提示，納入的22例患者中，治療有效率高達95.45%，手術時間及住院時間也比較短。對患者隨訪6～12個月，未見復發(fā)病例，部分患者存在輕微不適感，均于1個月后消失，且術后未見嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術是治療子宮脫垂的有效術式，具有安全、創(chuàng)傷小、近期療效顯著等優(yōu)點，可在臨床推廣。

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（收稿日期：2018-04-01）