柴胡舒肝散加減聯(lián)合鹽酸氟西汀對(duì)卒中后抑郁的影響分析

趙福成，劉彩莉，賈奎

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

腦卒中是極為常見(jiàn)的急性腦血管疾病，具有致死率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。腦卒中后不僅多留有神經(jīng)功能障礙性并發(fā)癥，而且約有超過(guò)30%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)心境障礙性疾病[1]，其中卒中后抑郁已成為腦卒中后常見(jiàn)的心境障礙性并發(fā)癥之一[2-3]。卒中后抑郁以情緒低落、思維遲緩、興趣減退等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者有嚴(yán)重自殺傾向[4]，不僅會(huì)降低患者治療積極性、損害功能恢復(fù)效果，而且增加死亡風(fēng)險(xiǎn)、加重家庭負(fù)擔(dān)，增加了對(duì)疾病本身的治療難度[5-6]。柴胡疏肝散為明代醫(yī)學(xué)家張景岳所創(chuàng)，首載于《景岳全書(shū)》，該方以四逆散為基礎(chǔ)衍化而來(lái)，是治療肝郁氣滯類病癥的代表方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[7-8],柴胡疏肝散對(duì)于產(chǎn)后抑郁癥、原發(fā)性抑郁癥有良好治療作用，但是目前關(guān)于其在卒中后抑郁治療中的臨床研究卻較為缺乏。本文總結(jié)我院在卒中后抑郁治療中使用柴胡舒肝散的效果，旨在初步明確其對(duì)卒中后抑郁的治療價(jià)值。

1 資料方法

1.1 一般資料

我院2015年1月—2017年12月收治的卒中后抑郁患者127例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組(62例)和治療組(65例)。對(duì)照組男34例，女28例；年齡39～70(52.81±4.14)歲；腦梗死37例，腦出血25例。治療組男36例，女29例；年齡37～69(51.72±4.06)歲；腦梗死38例，腦出血27例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究?jī)?nèi)容經(jīng)由我院倫理委員會(huì)核查、批準(zhǔn)、跟蹤。

1.2 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

以心境低落為主，以下情況至少有4項(xiàng)：1)興趣喪失，無(wú)愉快感；2)精力衰退或疲憊感；3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、有內(nèi)疚感；5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；6)反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或自殺、自傷行為；7)睡眠障礙；8)食欲降低或明顯消瘦；9)性欲減退。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)依照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，腦卒中診斷明確；2)依據(jù)《全國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]確診為抑郁癥；3)依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]屬郁證之肝郁氣滯證；4)自愿參與，能夠配合各類量表調(diào)查評(píng)估和隨訪，資料完整；5)初中以上學(xué)歷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)排除合并意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥者；2)排除合并精神障礙、精神異常家族史者；3)排除合并肝損害、腎損害等其他疾病者；4)排除失訪、中途退出等其他不宜者。

1.5 治療方法

對(duì)照組在確診卒中后抑郁之后口服鹽酸氟西汀分散片(禮來(lái)蘇州制藥，批號(hào)150423、0744A，20 mg/片)，每次20 mg，每日1次。治療組在服用鹽酸氟西汀分散片的同時(shí)使用柴胡舒肝散加減辨證治療，組方：柴胡15 g，香附20 g，川芎15 g，枳殼15 g，白芍15 g，陳皮12 g，合歡皮15 g，甘草6 g。加減：腎虛者加五味子15 g，山茱萸30 g，龜板20 g；肝郁化火者加沙參20 g，阿膠20 g，黃連15 g；心悸者加茯神15 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁30 g，龍牡20 g；食滯腹脹者加佛手15 g，麥芽15 g，神曲15 g，代赭石15 g；血瘀者加桃仁15 g，紅花15 g，丹參10 g，郁金20 g；諸藥共煎，每日1劑，400 ml，分早晚2次口服，每次200 ml。兩組均連續(xù)用藥15 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 抑郁程度評(píng)價(jià)

治療前后分別對(duì)抑郁嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為漢密頓抑郁量表-17項(xiàng)(HAMD-17)[12]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[13]。HAMD-17共有17個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，HAMD-17總分在8分以下者為正常，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重；SDS量表共有17個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，總分=粗分×1.25(四舍五入取整數(shù))，抑郁分界值50分。

1.6.2 血清5-羥色胺(5-HT)

治療前后空腹抽取外周靜脈血，離心留血清，使用免疫酶聯(lián)法測(cè)定血清5-HT表達(dá)水平。

1.6.3 不良反應(yīng)

隨訪3個(gè)月以上，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)并記錄用藥期間各組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括頭暈、胃腸道反應(yīng)、肝功能一過(guò)性損傷等。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)抑郁障礙防治指南(第2版)》[14]中相關(guān)療效評(píng)價(jià)方法對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。痊愈：完全達(dá)到正?；蚍€(wěn)定緩解持續(xù)時(shí)間不少于6個(gè)月；臨床治愈：抑郁癥狀完全消失持續(xù)時(shí)間2周～6個(gè)月；有效：臨床癥狀明顯減輕，HAMD-17減分率不低于50%；無(wú)效：不符合以上條件。

總有效率(%)=(痊愈+臨床治愈+有效)/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抑郁程度評(píng)分比較

治療前治療組、對(duì)照組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分相近(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后治療組、對(duì)照組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分大幅低于組內(nèi)治療前(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間治療后HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分相比,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后血清5-HT表達(dá)比較

治療前治療組、對(duì)照組血清5-HT表達(dá)相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組、對(duì)照組血清5-HT表達(dá)明顯高于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間治療后血清5-HT表達(dá)相比,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后抑郁程度評(píng)分比較分)

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P<0.05。

表2 兩組患者治療前后血清5-HT表達(dá)比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P<0.05。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組治療效果明顯高于對(duì)照組，組間療效結(jié)果相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

注：與對(duì)照組相比，#P<0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組、對(duì)照組均無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，無(wú)病例中途退出，兩組均有輕微頭暈、胃腸道反應(yīng)和肝功能一過(guò)性損傷等不良反應(yīng)出現(xiàn)，但兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中主要與內(nèi)傷、虛損、痰濕盛、情志過(guò)極及飲食不節(jié)有關(guān)，基本病機(jī)為邪中經(jīng)絡(luò)、風(fēng)陽(yáng)上攻于腦導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外，腦卒中抑郁作為腦卒中后最常見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)為“因病而郁”，屬于“中風(fēng)”“郁證”治療范疇[15]。主要病機(jī)應(yīng)為腦卒中后，風(fēng)、痰、血、瘀、火相互交搏郁結(jié)，肝氣不舒、情志不暢、氣血逆亂而郁滯，而“肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁”，因此，對(duì)于肝郁氣滯證應(yīng)重在疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)，而柴胡舒肝散正是中醫(yī)學(xué)疏肝理氣的代表方劑。現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)在治療抑郁癥應(yīng)用最廣泛藥物為選擇性5-HT再攝取抑制劑[16-18]，加之HAMD -17量表、SDS量表為臨床應(yīng)用最廣的抑郁程度評(píng)價(jià)工具，因此，本研究將血清5-HT表達(dá)水平、HAMD -17評(píng)分、SDS評(píng)分等作為觀察指標(biāo)，以說(shuō)明柴胡舒肝散加減在腦卒中抑郁治療中的有效性和安全性。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組不僅HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，而且血清5-HT、臨床療效高于對(duì)照組，且組間不良反應(yīng)相近，說(shuō)明柴胡舒肝散聯(lián)合鹽酸氟西汀不僅能協(xié)同治療腦卒中抑郁、促進(jìn)5-HT分泌、減輕抑郁嚴(yán)重程度，而且在增效同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，柴胡疏肝散的安全性、有效性值得肯定，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果相符[19]。柴胡疏肝散中重用柴胡為君以疏肝、解郁；以香附、川芎為臣，輔君理氣疏肝的同時(shí)活血行氣止痛；以陳皮、枳殼、芍藥、甘草共為佐藥,以理氣、行滯、養(yǎng)血、柔肝、止痛;以甘草為佐使藥，佐助君臣緩急止痛，并調(diào)和諸藥;諸藥相合，協(xié)同疏肝柔肝、理氣行氣、活血養(yǎng)血、緩急止痛。此外，本研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治原則，在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者癥狀、病機(jī)、個(gè)人體質(zhì)的差異化，辨證施治，隨癥加減，對(duì)病癥更具針對(duì)性，更符合病情演變特點(diǎn)，從而達(dá)到疏肝膽、調(diào)脾胃、養(yǎng)心神、補(bǔ)腎陰、斂元?dú)?、通九竅，使補(bǔ)而不滯、斂正而不斂邪、氣血沖和，百病皆除。但由于本研究未能對(duì)遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，且樣本有限，仍有部分缺憾之處。

綜上所述，柴胡疏肝散加減聯(lián)合鹽酸氟西汀是腦卒中后抑郁一種安全、有效的治療方法，建議臨床重視中醫(yī)藥在腦卒中后抑郁治療中的價(jià)值。