胃腸道微創(chuàng)手術(shù)后局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛效果的觀察

王鵬 李凱 萬(wàn)偉偉 王衛(wèi)星 付濤

羅哌卡因作為局部長(zhǎng)效麻醉藥物應(yīng)用于切口的局部神經(jīng)阻滯可以明顯減輕病人術(shù)后疼痛[1]。氟比洛芬酯注射液作為一種新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，可以通過(guò)抑制前列腺素的合成來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。胃腸道手術(shù)雖然以微創(chuàng)手術(shù)方式作為目前的主要術(shù)式，相比以往的傳統(tǒng)手術(shù)方式病人切口減小，疼痛減輕，但仍需術(shù)后確切的止痛處理，且盡量選擇對(duì)病人生理功能影響較小的鎮(zhèn)痛方式。本研究觀察羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛在胃腸道微創(chuàng)手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇2016年10月至2017年9月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外Ⅱ科行胃腸道微創(chuàng)手術(shù)病人124例作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists, ASA )1～2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，同意并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。其中男性病人65例，女性病人59例，年齡28～85歲,平均年齡為56.7歲,手術(shù)類別為：腹腔鏡下胃手術(shù)31例，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除23例，腹腔鏡下左半結(jié)腸切除17例，腹腔鏡下直腸手術(shù)53例。病人手術(shù)切口的選擇為：腹腔鏡胃手術(shù)切口范圍在5～10 cm(腔內(nèi)三角吻合采用5 cm小切口，其余吻合方式采用10 cm切口)，腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)采用右下腹5 cm小切口，腹腔鏡下左半結(jié)腸根治性及腹腔鏡下直腸全系膜切除采用左下腹5 cm小切口。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

具有嚴(yán)重的肝腎功能不全者，有局部麻醉藥過(guò)敏病史者，有對(duì)氟比洛芬酯注射液過(guò)敏病史者，術(shù)中因各種原因?qū)е碌闹修D(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如吻合口漏、吻合口出血等病人；既往有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史、有精神疾病病史、無(wú)法正常溝通病人，既往有酒精依賴或藥物濫用病史者。

三、實(shí)驗(yàn)分組

將病人根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為3組：羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉+氟比洛芬酯注射液靜脈滴注組(A組，41例)，羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉+生理鹽水靜脈滴注組(B組，42例)，生理鹽水局部注射+氟比洛芬酯注射液靜脈滴注組(C組，41例)，病人臨床資料見(jiàn)表1。

四、實(shí)驗(yàn)方法

1.麻醉方式 所有病人均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉方式。 局部浸潤(rùn)麻醉藥物選擇采用0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂(lè)品，AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號(hào)：H20140766，局部浸潤(rùn)給藥一次最大量為250 mg)，局部浸潤(rùn)操作方法為：10 ml注射器切口處皮下注入，回抽無(wú)血后，在切口兩側(cè)分別注入5 ml，共計(jì)10 ml局麻藥；C組則依照同樣方法在切口兩側(cè)分別注入5 ml 0.9%生理鹽水。

表1 一般資料在3組病人中的比較

注：a包括腹腔鏡下左半結(jié)腸及右半結(jié)腸癌根治術(shù)

2.術(shù)后處理 A組，手術(shù)結(jié)束后各腹腔鏡穿刺孔及開(kāi)放處小切口予0.5%鹽酸羅哌卡因局部浸潤(rùn)，術(shù)后返回病房后給予氟比洛芬酯注射液5 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注(間隔12 h給藥)；B組，手術(shù)結(jié)束后各腹腔鏡穿刺孔及開(kāi)放處小切口予0.5%鹽酸羅哌卡因局部浸潤(rùn)，術(shù)后返回病房后給予生理鹽水100 ml靜脈滴注(間隔12 h給藥)；C組，手術(shù)結(jié)束后各腹腔鏡穿刺孔及開(kāi)放處小切口予生理鹽水局部浸潤(rùn)，術(shù)后返回病房后給予氟比洛芬酯注射液5 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注(間隔12 h給藥)。

五、觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表(visual analogue scales,VAS)[3]對(duì)病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)：手術(shù)后即刻，術(shù)后1 h、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)痛為0分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。并參照Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)病人鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)分，1分：焦慮躁動(dòng)；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)但可被喚醒；5分：反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，不可喚醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，4～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。觀察3組病人胃腸道不良反應(yīng)及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的長(zhǎng)短。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、3組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

通過(guò)觀察病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，可以觀察到A組(羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉+氟比洛芬酯注射液靜滴組)與單純注射羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉在術(shù)后早期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后4 h比較則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組的VAS評(píng)分較B組有明顯下降，病人疼痛感明顯減輕。A組與C組(生理鹽水局部浸潤(rùn)+氟比洛芬酯注射液靜滴組)在手術(shù)初期(術(shù)后即刻及術(shù)后1 h、2 h)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h，A組較C組VAS評(píng)分明顯下降。B與C兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2)

二、3組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

通過(guò)觀察病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，可以觀察到A組(羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉+氟比洛芬酯注射液靜滴組)相比于B組及C組，術(shù)后早期意識(shí)恢復(fù)均較早，病人安靜合作，無(wú)明顯反應(yīng)遲鈍及嗜睡狀態(tài)，在術(shù)后12 h后則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病人術(shù)后12 h及24 h均已完全清醒，故3組之間Ramsay評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組的Ramsay評(píng)分與C組比較，在術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表3)

三、3組病人24 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)、功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較

從3組病人胃腸道不良反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的長(zhǎng)短可以觀察到：3組病人24 h內(nèi)惡心、嘔吐的不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均有不同程度的胃腸道反應(yīng)發(fā)生。A組病人通過(guò)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于B組及C組，其相應(yīng)的住院時(shí)間也短于B組及C組。(表4)

表4 術(shù)后各組24 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間

注：與B組比較,aP<0.05，與C組比較,bP<0.05

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用及不斷發(fā)展，胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療已經(jīng)是胃腸外科主流術(shù)式，相比于傳統(tǒng)的開(kāi)放性切口，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，更加清晰的解剖層次，更少的出血量，切口較之前更小，病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，能夠有效縮短住院時(shí)間，減輕病人疼痛[4-5]。在本次實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛，以觀察其在胃腸道微創(chuàng)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因是長(zhǎng)效局部麻醉劑，屬于酰胺類局部浸潤(rùn)麻醉劑，其阻滯作用時(shí)間約為2～6 h[6]。其更少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[7-8]。本項(xiàng)研究中采用腹壁小切口浸潤(rùn)麻醉，應(yīng)用方法簡(jiǎn)單，實(shí)施容易，但通過(guò)觀察3組病人術(shù)后VAS評(píng)分改變，早期羅哌卡因組有較好的鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間不夠，需要輔助其他鎮(zhèn)痛劑來(lái)維持良好的鎮(zhèn)痛效果，不可一味增加羅哌卡因的量，否則可能會(huì)引起局麻藥中毒等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生。

氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，屬于脂球載體制劑。能夠較快地跨過(guò)細(xì)胞膜，縮短藥物的起效時(shí)間，通過(guò)水解作用，氟比洛芬酯水解為氟比洛芬，6～8 min可達(dá)到血藥濃度的高峰值[9-10]。氟比洛芬通過(guò)抑制外周和中樞COX酶的生成[11]，減少前列腺素的合成，減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛，減少神經(jīng)末梢的刺激性感受，并能緩解組織水腫[12-13]。在胃腸外科中應(yīng)用氟比洛芬酯注射液進(jìn)行抗炎鎮(zhèn)痛還有一重要優(yōu)勢(shì)，即氟比洛芬酯不影響病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，不抑制腸蠕動(dòng)，通過(guò)抑制病人疼痛，可配合病人早期下床活動(dòng)，更加利于病人術(shù)后胃腸道功能的早期恢復(fù)[14-15]。

表2 術(shù)后3組病人VAS評(píng)分±s,分)

注：與C組比較,aP<0.05，與B組比較,bP<0.05

表3 術(shù)后3組病人Ramsay評(píng)分±s,分)

注：與B組比較,aP<0.05，與C組比較,bP<0.05

羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過(guò)比較，我們可以觀察到早期利用羅哌卡因的局部浸潤(rùn)麻醉阻滯作用減輕病人切口的疼痛感，之后利用氟比洛芬酯注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，不影響病人胃腸道蠕動(dòng)并能夠鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，能夠改善病人胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間，縮短病人住院時(shí)間，不良反應(yīng)未明顯增加。為加速康復(fù)外科在胃腸外科領(lǐng)域中的應(yīng)用提供了理論支持[16]。羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯注射液行胃腸微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效肯定，不良反應(yīng)少，利于胃腸微創(chuàng)術(shù)后病人的恢復(fù)。

1 夏小萍，朱蓓蓓，梁櫻，等.右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)在腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果. 臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30:973-976.

2 高燕鳳，袁偉，丁曉英，等.地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌根治術(shù)病人細(xì)胞免疫功能的影響. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,35:669-673, 713. DOI：10.7652/jdyxb201405020.

3 Lee KH, Kim JY, Kim JW, et al. Influence of Ketamine on Early Postoperative Cognitive Function After Orthopedic Surgery in Elderly Patients. Anesth Pain Med,2015,5:e28844. DOI:10.5812/aapm28844.

4 Kawamura H, Homma S, Yokota R, et al. Assessment of pain by face scales after gastrectomy: comparison of laparoscopically assisted gastrectomy and open gastrectomy. Surg Endosc,2009,23:991-995. DOI:10.1007/s00464-008-0090-y.

5 Zhang GT, Zhang XD, Xue HZ. Open versus hand-assisted laparoscopic total gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma: a case-control study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2017,27:42-50. DOI:10.1097/SLE.0000000000000363.

6 夏明,李慧,童建華,等. 不同濃度羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)用于乳腺癌病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果.臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33:19-21.DOI：10.3969/j.issn.1004-5805.2017.01.006.

7 王龍，杜健華，袁應(yīng)川. 羅哌卡因局部麻醉對(duì)甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,31:333-335.DOI：10.13699/j.cnki.1001-6821.2015.05.004.

8 王文勝. 羅哌卡因的藥理特性及臨床應(yīng)用.天津藥學(xué),2003,15:63-66.DOI：10.3969/j.issn.1006-5687.2003.02.030.

9 段礪瑕，李曉玲. 氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用. 中國(guó)新藥雜志,2004,13:851-852. DOI：10.3321/j.issn:1003-3734.2004.09.027.

10高燕鳳，袁偉，丁曉英，等. 地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌根治術(shù)病人細(xì)胞免疫功能的影響. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,35:669-673,713.DOI：10.7652/jdyxb201405020.

11金平. 不同劑量氟比洛芬酯注射液對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和炎癥因子水平的影響. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,42:761-763.DOI：10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.06.020.

12張靜，崔蘇揚(yáng)，汪小海，等. 氟比洛芬酯注射液對(duì)消化道腫瘤手術(shù)后炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23:382-384.DOI：10.3969/j.issn.1004-5805.2007.05.010.

13趙嫻，馮智英，葉素娟.氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察. 臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23:501-502. DOI：10.3969/j.issn.1004-5805.2007.06.022.

14李偲,李毅,劉克玄. 氟比洛芬酯復(fù)合不同劑量舒芬太尼用于胃腸外科病人術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果比較. 臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27:962-964.

15楊振東，楊淼，李剛，等. 氟比洛芬酯復(fù)合小劑量芬太尼用于胃腸外科病人術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12:219-221. DOI：10.3969/j.issn.1009-9905.2009.03.010.

16李幼生. 加速康復(fù)外科對(duì)微創(chuàng)外科提出的要求與挑戰(zhàn). 腹部外科,2017,30:8-10. DOI：10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.003