康復(fù)護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉的影響

徐輝

[摘要] 目的 探討康復(fù)護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉的影響。 方法 方便選取80例2015年6月—2017年1月該院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組40例；對(duì)照組行骨科常規(guī)功能鍛煉及護(hù)理指導(dǎo)，觀察組采用康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)；術(shù)后2周時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度；術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用HSS對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查；在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)使用ROM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估；在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度及腫脹度進(jìn)行觀察。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者HSS評(píng)分優(yōu)良率（90.00%）優(yōu)于對(duì)照組（62.50%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.880，P<0.05）；術(shù)后觀察組患者術(shù)后ROM評(píng)分（105.32±12.31）分顯著高于對(duì)照組（92.18±10.94）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.544，P<0.05）；術(shù)后觀察組患者膝屈曲度（148.29±1.21）、膝伸直度（4.02±0.38）及腫脹值（0.05±0.01）明顯優(yōu)于對(duì)照組（101.35±1.18）、（9.48±0.41）、（0.42±0.08），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者行康復(fù)護(hù)理干預(yù)后可有效改善患者術(shù)后功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后鍛煉積極性，加速患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 康復(fù)護(hù)理；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能鍛煉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（c）-0145-05

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of rehabilitation nursing on postoperative functional exercise in patients undergoing knee replacement. Methods 80 patients undergoing knee replacement surgery from June 2015 to January 2017 in the hospital were convenient selection and randomly divided into observation group and control group， with 40 patients in each group. The control group received regular orthopedic exercise and nursing instruction. The observation group used the rehabilitation nursing model to intervene； the degree of knee pain was assessed at 2 weeks after the operation； HSS was used to investigate the recovery of knee joint function at 3 months after operation； the ROM score was used before and one month after the operation. The knee joint function was assessed systematically； knee flexion， knee extension， and swelling were observed before and one month after surgery. Results The postoperative pain in the observation group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of HSS score in the observation group （90.00%） was better than that in the control group （62.50%）， and the difference was statistically significant（χ2=20.880， P<0.05）；postoperative ROM scores （105.32±12.31）points were significantly higher than those of the control group （92.18±10.94）points，the difference was statistically significant （t=6.544， P<0.05）； postoperative observation group patients knee flexion （148.29±1.21）， knee extension （4.02±0.38） and swelling value （0.05±0.01） were significantly better than the control group （101.35±1.18），（9.48±0.41）， （0.42±0.08）， and differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion After knee arthroplasty， patients undergoing rehabilitation nursing intervention can effectively improve postoperative functional recovery， increase postoperative enthusiasm， and accelerate patient recovery.

[Key words] Rehabilitation nursing； Knee replacement； Functional exercise

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用較廣的醫(yī)療技術(shù)，可有效解除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等誘發(fā)的劇烈疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能[1]。目前隨著我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)病率逐年升高，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多[2]。一般情況下，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求較高，且臨床療效受到術(shù)后功能鍛煉康復(fù)護(hù)理的影響[3]。有研究指出，若對(duì)患者盡早并采取正確指導(dǎo)措施進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，可有效提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，有效牽拉攣縮肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈栓塞和血栓形成[4]。有學(xué)者指出，采用合理護(hù)理措施干預(yù)后，可有效避免人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的屈伸功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后質(zhì)量[5]。因而筆者對(duì)2015年6月—2017年1月該院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的80例患者進(jìn)行分析，探討康復(fù)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取80例該院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為該組研究對(duì)象，將所有對(duì)象依照入組時(shí)間編號(hào)，后采用隨機(jī)信封法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組40例。觀察組中男16例、女24例，年齡54～72歲，平均（63.28±2.39）歲，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例、膝骨關(guān)節(jié)炎28例。對(duì)照組中男15例、女25例，年齡52～74歲，平均（64.03±2.42）歲，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9例、膝骨關(guān)節(jié)炎27例，兩組患者性別、年齡、病理類(lèi)型等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分組合理。所有患者均對(duì)該研究知情并簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；②出院6周時(shí)及時(shí)復(fù)診；③出院后依照要求正常行功能康復(fù)鍛煉；④對(duì)該研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多關(guān)節(jié)同時(shí)置換；②全髖同時(shí)置換；③有精神病史患者；④阿爾茲海默癥患者。

1.3 方法

該組研究中對(duì)照組患者給予骨科常規(guī)功能鍛煉及護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)性的被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，避免粘連，并每2 h指導(dǎo)患者進(jìn)行肱四頭肌靜止收縮練習(xí)，術(shù)后4 d指導(dǎo)患者進(jìn)行屈膝、無(wú)重力屈伸膝關(guān)節(jié)等功能鍛煉，術(shù)后8 d后指導(dǎo)患者開(kāi)展臥床直腿抬高、扶欄桿下蹲練習(xí)等。觀察組患者采用康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，并在患者術(shù)后立即冰敷15～20 min，2～3 h后再次冰敷，其主要方法如下：

1.3.1 早期功能鍛煉康復(fù)護(hù)理 早期功能鍛煉康復(fù)護(hù)理主要包括心理護(hù)理、超前鎮(zhèn)痛。一般情況下，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者多由于其關(guān)節(jié)疼痛、畸形、不穩(wěn)均可能?chē)?yán)重影響患者生活質(zhì)量，且保守治療效果不明顯甚至可能無(wú)效，患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，因而康復(fù)意愿不強(qiáng)，缺乏信心。通過(guò)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，向其介紹成功案例，解釋康復(fù)護(hù)理方法、目的及重要性，增強(qiáng)患者信心?；颊咝g(shù)前口服非甾體類(lèi)消炎藥，術(shù)后至第2天通過(guò)椎管或靜脈內(nèi)微量泵鎮(zhèn)痛干預(yù)，后1周內(nèi)持續(xù)口服消炎鎮(zhèn)痛藥，可有助于更好的進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。

1.3.2 康復(fù)護(hù)理原則及準(zhǔn)備 術(shù)后麻醉清醒時(shí)逐步開(kāi)展康復(fù)護(hù)理，以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，活動(dòng)由小到大，循序漸進(jìn)，時(shí)間由短到長(zhǎng)，以患者無(wú)疲勞感為宜，關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，每日監(jiān)督進(jìn)行肢體功能鍛煉，并完整記錄。在護(hù)理時(shí)，患者服裝寬松，鍛煉前排空大小便，避免起床后1h內(nèi)鍛煉，在病情允許情況下，行體力恢復(fù)后鍛煉。

1.3.3 主動(dòng)康復(fù)鍛煉 在行主動(dòng)康復(fù)鍛煉時(shí)，主要包括踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、仰臥位閉鏈屈膝練習(xí)、患肢直腿抬高鍛煉、坐位屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)、下地行走。在行踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)慢慢勾起腳尖，保持5 s，后向遠(yuǎn)伸繃直腳面，使踝關(guān)節(jié)緩慢、用力的行背伸活動(dòng)，持續(xù)5 s，伸屈一次，每天10～20組，每組20次。肱四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉時(shí)，將膝關(guān)節(jié)伸直，緊繃肌肉，保持5 s收縮狀態(tài)，后放松5 s，每天10～20組，每組20次。行仰臥位閉鏈屈膝練習(xí)時(shí)，屈膝時(shí)足跟不離床，屈膝至最大角度，保持5～10 s，后完全伸直膝關(guān)節(jié)，每天3～5組，每組10次?；贾蓖忍Ц咤憻挄r(shí)盡可能伸直膝關(guān)節(jié)，抬高下肢，保持5～10 s，后緩慢防線(xiàn)，每天5～10組，每組10次。行坐位屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)時(shí)，患者小腿懸于床沿下，自我調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)外展及位置以調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲度，后踢腿，盡力伸直患膝，每天3～5組，每組10次，患者多存疲勞或疼痛，將患足擱在凳子上。患者在下地行走時(shí)，若患者直腿抬高有力后借助助行器下地行走，若可平穩(wěn)行走則練習(xí)上下樓練習(xí)，并有專(zhuān)人陪護(hù)，防止意外。

1.3.4 被動(dòng)康復(fù)護(hù)理 在行被動(dòng)護(hù)理康復(fù)時(shí)包括主動(dòng)被動(dòng)屈膝練習(xí)、協(xié)助被動(dòng)屈膝練習(xí)、CPM機(jī)練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)。在行自主被動(dòng)屈膝練習(xí)時(shí)，協(xié)助患者屈伸膝關(guān)節(jié)，將患足底放于大單中心，足跟不離床面，緊握兩端，逐漸屈膝關(guān)節(jié)至最大角度，停留5 s左右，后將膝關(guān)節(jié)伸直至最大限度，5～10組/d，每組10次。在行協(xié)助被動(dòng)屈膝練習(xí)時(shí)，患者取平臥位，由專(zhuān)職護(hù)士將手放于患側(cè)腘窩下，并頂住足底，將膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度，后伸直患膝，2～3組/d，每組10次。在使用CPM機(jī)練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)，2次/d，30 min/次，逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直，在病情允許情況下逐漸增加曲度。

1.3.5 康復(fù)護(hù)理注意事項(xiàng) 在行康復(fù)護(hù)理時(shí)，應(yīng)注重患者在早期行體位訓(xùn)練時(shí)，床頭抬高30°左右，避免患者出現(xiàn)體位性眩暈和低血壓。術(shù)后行踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛療法，實(shí)現(xiàn)無(wú)痛康復(fù)功能鍛煉。在行康復(fù)護(hù)理時(shí)要求患者無(wú)頭暈不適，站立訓(xùn)練時(shí)保持平衡。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周若無(wú)明顯并發(fā)癥則安排出院，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，循序漸進(jìn)至膝關(guān)節(jié)自如屈伸。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在該研究中在術(shù)后2周時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度，采用疼痛強(qiáng)度量表[6]進(jìn)行評(píng)估，采用0～10分進(jìn)行描述，7～10分記為重度疼痛、4～6分記為中度疼痛、0～3分記為輕度疼痛。在患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用HSS[7]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，總分100分，60分以下記為差、60～69分記為可，70～84分記為良，85分以上記為優(yōu)，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)使用ROM評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度及腫脹度進(jìn)行觀察[9]，在評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)屈曲度及膝關(guān)節(jié)伸直度評(píng)估時(shí)，使用普通測(cè)角器，將股骨外側(cè)髁作為軸心位，股骨縱軸與固定臂一致，脛骨縱軸與移動(dòng)臂一致，兩臂夾角記為屈曲度，180°-兩臂夾角記為伸直度。對(duì)患者腫脹值進(jìn)行觀察時(shí)，以髕骨上緣10 cm處及脛骨結(jié)節(jié)處作為測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量健側(cè)與患側(cè)周徑，患側(cè)周徑長(zhǎng)-健側(cè)周徑長(zhǎng)記為腫脹值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該組研究中使用SPPS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）及[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料，并行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)分析組間數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者術(shù)后疼痛調(diào)查結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者HSS評(píng)分結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，觀察組患者HSS評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者ROM評(píng)分結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者ROM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者ROM評(píng)分均顯著提高（P<0.05），且觀察組患者術(shù)后ROM評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 手術(shù)前后兩組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值調(diào)查結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值均顯著改善（P<0.05），且觀察組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

一般情況下，在對(duì)骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行治療時(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為有效且重要的方法，在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，若患者采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后若缺乏科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理，則可能導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)效果不佳，對(duì)手術(shù)療效造成嚴(yán)重不良影響[10]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后若無(wú)法及時(shí)鍛煉及活動(dòng)，則可能導(dǎo)致在關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)大量新生膠原組織迅速沉積，造成膝關(guān)節(jié)膠原纖維粘連，限制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，使患者膝關(guān)節(jié)無(wú)法滿(mǎn)足日常生活的活動(dòng)度[11]。

有研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h時(shí)，患者即會(huì)出現(xiàn)新生膠原組織，術(shù)后6天左右達(dá)高峰期，因而及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)、早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)則顯得極其重要[12]。有學(xué)者指出，關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織黏連未完全是早期活動(dòng)有利條件，患者鍛煉難度不大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快[13]。該組研究結(jié)果顯示，采用康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組HSS評(píng)分優(yōu)良率為90%、ROM評(píng)分為（105.32±12.31）分，對(duì)照組患者HSS評(píng)分優(yōu)良率為62.50%、ROM評(píng)分為（92.18±10.94）分，觀察組兩指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，且觀察組患者疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。有學(xué)者在采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后采用早期無(wú)痛康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，患者HSS評(píng)分優(yōu)良率為78.6%，而該組研究結(jié)果顯示采用康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)后可有效率將提高優(yōu)良率提高到90.00%。分析認(rèn)為可能與該研究采用主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合方式，有效提高患者護(hù)理效率，改善患者術(shù)后恢復(fù)率[14]。分析認(rèn)為，觀察組患者采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效促進(jìn)靜脈淋巴回流，避免靜脈血栓發(fā)生，減輕患肢腫脹，可有效降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少關(guān)節(jié)腔積液，緩解患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)損傷，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

該組研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組患者膝屈曲度為（148.29±1.21）、伸直度為（4.02±0.38）、患肢腫脹度為（0.05±0.01），對(duì)照組患者膝屈曲度為（101.35±1.18）、伸直度為（9.48±0.41）、患肢腫脹度為（0.42±0.08），觀察組患者各指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。有研究指出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者膝屈曲度、伸直度、患肢腫脹度在患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)過(guò)程中的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，常規(guī)采用Ⅰ期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流術(shù)對(duì)患者干預(yù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及腫脹度均明顯改善[15]。該組研究中由于額外采用康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，有效提高患者康復(fù)速率，提高臨床療效。分析認(rèn)為，采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后對(duì)患者行康復(fù)護(hù)理干預(yù)時(shí)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔，主輔相互配合，術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理對(duì)患者的臨床療效造成直接影響，患者合理安排康復(fù)鍛煉，持之以恒勞逸結(jié)合，最大限度的屈伸膝關(guān)節(jié)，有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)顯著改善患者生活質(zhì)量。在對(duì)患者行康復(fù)護(hù)理時(shí)，通過(guò)精心護(hù)理，術(shù)后早期功能鍛煉結(jié)合，最大程度的加速患者恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者行康復(fù)護(hù)理干預(yù)后可有效改善患者術(shù)后功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后鍛煉積極性，加速患者康復(fù)。但該組研究臨床樣本數(shù)較少，且未對(duì)長(zhǎng)期影響進(jìn)行分析，有待于后續(xù)深入研究。

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