陳寶貴治療心悸臨證經(jīng)驗(yàn)

陳慧媧 張安清

摘要：陳寶貴教授臨床上治療心悸本著審癥求因、辨證論治原則，分別用清熱化痰、寧心安神，養(yǎng)心滋腎、交通心腎，溫陽(yáng)利水、寧心安神，健脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)陰、溫通心陽(yáng)等方法治療，效果顯著。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陳寶貴；心悸

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.030

中圖分類號(hào)：R259.417 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）09-0120-03

Abstract： Professor CHEN Bao-gui treats palpitation according to the basic principle of determination of etiologic factors and therapies based on syndrome differentiation. His effective treatments mainly contain clearing away heat and dispersing phlegm， relieving mental stress， nourishing heart and kidney， keeping the heart in communication with the kidney， warming yang for diuresis， invigorating spleen and nourishing the heart， supplementing qi and nourishing yin， and warming and promoting heart yang， with obvious efficacy.

Keywords： experience of famous doctors； CHEN Bao-gui； palpitation

心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)[1]。陳寶貴教授是全國(guó)第三、四批名老中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治療心悸療效卓著，筆者有幸作為陳教授的傳承人，獲益匪淺，茲結(jié)合案例就陳教授的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

陳教授認(rèn)為，心悸和驚悸的病因及臨床表現(xiàn)有所不同。心悸是因?yàn)榍橹疽蛩鼗蚴摺诶鄣葘?dǎo)致心中悸動(dòng)不安，不能自主，可伴有心律不齊；驚悸是突然受到驚嚇而出現(xiàn)的心中驚惕不安，通常表現(xiàn)為心率增快，少有心律不齊。心悸的病機(jī)有虛、實(shí)兩方面，虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧損，使心失滋養(yǎng)；實(shí)者多因痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，致氣血運(yùn)行不暢。因心悸多以情志不暢、心神不安為特點(diǎn)，臨床多有失眠、心煩等癥，治療多配以寧心安神之法。故《程門雪醫(yī)案》治療心悸多加有調(diào)暢情志的藥物[2]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 清熱化痰、寧心安神法

案例1：患者，男，45歲，2016年1月21日就診。證見(jiàn)心悸、氣短時(shí)有發(fā)作，心煩少寐，胃脘脹滿不適，舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：心悸，證屬痰熱擾心。治法：清熱化痰、寧心安神。處方：炒梔子10 g，茵陳15 g，郁金10 g，黃芩10 g，膽南星10 g，葛根30 g，清半夏10 g，竹茹10 g，石菖蒲30 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草10 g。10劑，每日1劑，水煎，分早、中、晚飯后溫服。

2016年1月29日二診：心悸氣短好轉(zhuǎn)，胃脹減輕，仍睡眠少，舌尖紅，苔已不膩，脈弦滑。守方去膽南星，加茯苓20 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、合歡皮30 g，繼服14劑。

2016年2月13日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，勞累及寐差后時(shí)有心悸，無(wú)明顯氣短，夜寐尚安，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。守方14劑以鞏固療效。

按：本案患者因痰濁停聚，肝郁化火，痰火擾心致心神不安。清代吳澄《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》謂：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動(dòng)?！惫史街幸猿礂d子、黃芩苦寒瀉

火、清心除煩；清半夏、竹茹、膽南星清化痰熱、和胃降逆；石菖蒲、遠(yuǎn)志寧心安神；茵陳、郁金清肝膽濕熱；葛根能升清陽(yáng)、發(fā)散郁火，使郁火外解，且能生津，以防郁火日久傷津；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)苔黃膩已除，故減膽南星之苦，加龍骨、牡蠣、合歡皮以安神寧心；茯苓以健脾滲濕，使脾健則痰易消。諸藥合用，使痰熱得清，心神得安，則心悸、失眠、胃滿可除。

2.2 養(yǎng)心滋腎、交通心腎法

案例2：患者，男，40歲，2016年3月3日就診。證見(jiàn)：心悸少寐，時(shí)有汗出，記憶力減退，頭暈如空，心煩易怒，口干口渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸，證屬心腎兩虛、心腎不交。治法：養(yǎng)心滋腎、交通心腎。處方：女貞子15 g，墨旱蓮15 g，沉香5 g，郁金10 g，山萸肉10 g，生地黃15 g，石菖蒲30 g，遠(yuǎn)志5 g，合歡皮15 g，淫羊藿15 g，五味子5 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎，分早、中、晚飯后溫服。

2016年3月17日二診：心悸汗出明顯減輕，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，心煩減，神志較前清醒，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。守方繼服14劑以鞏固療效。

按：本案患者因心腎兩虛，心腎不能相交而出現(xiàn)心悸少寐。汗為心之液，心氣不足，故出現(xiàn)心悸汗出；腎精空虛無(wú)以養(yǎng)腦，故出現(xiàn)記憶力減退、頭暈如空；腎水不足，除出現(xiàn)口干口渴外，亦不能養(yǎng)心而出現(xiàn)心悸、少寐；腎為肝之母，心為肝之子，肝氣郁結(jié)，疏泄不暢，亦可影響心腎交合，出現(xiàn)心煩易怒；舌邊尖紅為腎水不滋，心火偏亢，肝郁火旺；脈弦細(xì)為肝郁腎虛之象。方中女貞子、墨旱蓮、山萸肉、淫羊藿、五味子均是補(bǔ)腎之品，在大隊(duì)滋補(bǔ)肝腎之品中用一味淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)之品，乃陽(yáng)中求陰，所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，且淫羊藿、五味子一散一收，一陰一陽(yáng)，既可補(bǔ)腎養(yǎng)心，治療失眠，又可斂汗；山萸肉補(bǔ)腎同時(shí)亦可酸收斂汗。生地黃既能滋陰生津，又能清熱，故舌邊尖紅可退。另取郁金、沉香疏泄肝經(jīng)郁滯，使氣機(jī)調(diào)暢，故心煩易怒可解，又可促使心腎相交；石菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎；合歡皮解郁安神；甘草調(diào)和諸藥。全方滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心安神，而使心腎相交。

2.3 溫陽(yáng)利水、寧心安神法

案例3：患者，女，44歲，2016年1月21日就診。證見(jiàn)：心悸氣短，胸悶痞滿，頭暈惡心，不欲飲水，納食減少，形寒肢冷，乏力，夜寐差多夢(mèng)，雙下肢稍有水腫，舌淡、有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸，證屬水飲凌心、陽(yáng)氣不足。治法：溫陽(yáng)利水、寧心安神。處方：桂枝10 g，黨參20 g，茯苓20 g，麩炒白術(shù)15 g，澤瀉15 g，車前子（包）15 g，石菖蒲30 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁15 g，黃芪15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早、中、晚飯后溫服。

2016年1月28日二診：心悸明顯減輕，胸悶氣短消失，無(wú)惡心，納食有所增多，仍乏力怕冷，多夢(mèng)，水腫減，舌淡、有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。守方繼服14劑。

2016年2月14日三診：心悸、胸悶、頭暈明顯好轉(zhuǎn)，飲食正常，四肢溫，眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方繼服7劑以鞏固療效。

按：本案患者乃脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神所致。脾陽(yáng)虛則水濕無(wú)以運(yùn)化，停聚體內(nèi)，故出現(xiàn)胸悶氣短、痞滿、頭暈惡心、不欲飲水、納少；腎陽(yáng)不足，則氣化不利，水濕無(wú)以排泄而停聚體內(nèi)，故出現(xiàn)形寒肢冷、雙下肢水腫；水飲上凌于心則擾亂心神，出現(xiàn)心悸、失眠多夢(mèng)；脾腎陽(yáng)虛，故出現(xiàn)乏力、舌淡有齒痕、苔白、脈細(xì)。故治以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣為主，化氣利水、寧心安神為輔。方中以黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、桂枝、炙甘草溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、通陽(yáng)化氣；澤瀉、車前子、茯苓淡滲利水；石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神。《局方發(fā)揮》認(rèn)為，酸棗仁以治心悸怔忡為長(zhǎng)，并非功專安眠。病有因失眠而心悸者，亦有因心動(dòng)悸而失眠者，酸棗仁以治療因悸而不寐者最佳[3]。

2.4 健脾養(yǎng)心法

案例4：患者，男，54歲，2016年1月31日就診。證見(jiàn)：心悸氣短，便溏、每日3次，無(wú)腹痛，乏力，面色萎黃，消瘦，納食減少，夜寐不安，多夢(mèng)，舌淡、有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸，證屬心脾兩虛。治以健脾養(yǎng)心。處方：黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，炒山藥30 g，陳皮10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，炒酸棗仁20 g。14劑，每日1劑，水煎，分早、中、晚飯后溫服。

2016年2月14日二診：心悸減輕，大便每日1～2次、不成形，飲食稍有增多，乏力、睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。守方繼服14劑。

2016年2月28日三診：偶有心悸，大便基本正常，納少，寐可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予人參健脾丸1丸，每日3次，連服1個(gè)月以鞏固療效。

按：本案患者為典型的心脾兩虛證。脾虛無(wú)以運(yùn)化水谷精微，五臟不得濡養(yǎng)，故出現(xiàn)乏力、面色萎黃、消瘦；脾失健運(yùn)，則納食減少、便溏；脾虛日久無(wú)以養(yǎng)心，故出現(xiàn)心悸氣短、多夢(mèng)易醒；舌淡有齒痕、脈細(xì)均為氣虛之象。治以健脾養(yǎng)心為主，方中黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炙甘草均為益氣健脾之品，且重用茯苓、炒山藥以健脾止瀉；陳皮、砂仁理氣和胃，使補(bǔ)而不滯，并能促進(jìn)飲食；炒酸棗仁以養(yǎng)心安神。全方以健脾養(yǎng)心為主，藥證相合，故心悸可愈。

2.5 益氣養(yǎng)陰、溫通心陽(yáng)法

案例5：患者，女，75歲，2015年12月10日診。心悸乏力3年余，伴胸悶憋氣，活動(dòng)后喘促，時(shí)有心前區(qū)疼痛，四肢不溫，多夢(mèng)少寐，口干，舌黯紅、少津，脈結(jié)代。2011年5月安裝心臟起搏器至今，有高血壓病史10余年。中醫(yī)診斷：心悸，證屬氣陰兩虛、心陽(yáng)不振。治法：益氣養(yǎng)陰、溫通心陽(yáng)。處方：黨參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，石菖蒲20 g，遠(yuǎn)志5 g，桂枝10 g，丹參20 g，生地黃15 g，茯苓15 g，甘草10 g，葛根15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早、中、晚飯后溫服。

2015年12月17日二診：心悸、胸悶憋氣明顯好轉(zhuǎn)，服藥期間未出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，勞累后心前區(qū)不適，時(shí)有心悸憋氣，休息后可緩解，口干減，舌黯稍紅、質(zhì)潤(rùn)，脈結(jié)代。守方繼服14劑。

2015年12月31日三診：胸悶氣短、心悸乏力較前明顯減輕，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，可明顯增加活動(dòng)量，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌黯紅，苔薄白，脈沉稍數(shù)。守方改黨參為20 g，繼服14劑善后。

按：本案患者年事已高，又行心臟起搏器安裝術(shù)，本已心氣不足，日久耗傷心陰，陰損及陽(yáng)致心陽(yáng)亦不通，出現(xiàn)心氣、陰、陽(yáng)俱虛，致心悸乏力、胸悶憋氣，活動(dòng)后更易耗傷心氣而出現(xiàn)喘促；心氣虛，心陽(yáng)不足，心血不得溫通，血脈瘀滯，致心前區(qū)疼痛、舌黯、脈結(jié)代；四肢陽(yáng)氣不得溫通，故四肢不溫；心氣虛日久耗傷陰血，心陰虧虛，致口干、舌紅少津；氣血虧虛無(wú)以養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)多夢(mèng)少寐。方中黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，凡氣陰兩虛所致胸悶憋氣均可用，并根據(jù)氣虛和陰虛的程度調(diào)整藥物用量。本案患者舌紅少津、口干，乃陰液大虧，故用生地黃加強(qiáng)養(yǎng)陰之力；桂枝溫通心陽(yáng)，丹參化瘀，以使心血溫通；葛根既能生津又能升陽(yáng)，養(yǎng)陰同時(shí)給予通陽(yáng)；茯苓、甘草健脾益氣；石菖蒲、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。全方使氣陰得補(bǔ)，心陽(yáng)得通。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 李小可，蘇菲，薛喬，等.《局方》酸棗仁藥證發(fā)微[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（6）：659.

（收稿日期：2017-03-30）

（修回日期：2017-05-03；編輯：梅智勝）