醫(yī)院病歷檔案管理淺議

文/阮曉源

病歷檔案根據(jù)載體形式可以分為紙質病歷檔案和電子病歷檔案。紙質病歷檔案的保管主體不是醫(yī)院而是患者，患者對病歷檔案的不重視極易導致病歷檔案丟失的情況出現(xiàn)，再難找回當時的就診記錄和患病情況說明。與紙質病歷最大的不同之處在于電子病歷的建立和讀取、存儲都離不開計算機，一旦計算機及其系統(tǒng)癱瘓或者設備損壞便難以讀取

醫(yī)院檔案種類繁多，除了常見的文書檔案外，還有人事檔案、會計檔案、設備檔案、基建檔案、科研檔案、病歷檔案。其中，病歷檔案基本被認為是醫(yī)院最重要的一種檔案資源。病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程所形成的原始記錄，是臨床進行科學診斷治療的重要參考材料。病歷檔案對于患者來說是重要的個人信息，對于醫(yī)院來說更是重要的工作參考資料。

一、病歷檔案的分類

病歷檔案根據(jù)載體形式可以分為紙質病歷檔案和電子病歷檔案。紙質病歷由主治醫(yī)生手寫患者就診情況，包括病患者癥狀、診療結果、開出藥劑情況等，就診完畢后由患者持有，下次就診由患者帶上病歷，即使不是同一醫(yī)院的醫(yī)生就診，也即可查看就診記錄，方便醫(yī)生了解其病史。紙質病歷檔案的保管主體不是醫(yī)院而是患者，患者對病歷檔案的不重視極易導致病歷檔案丟失的情況出現(xiàn)，再難找回當時的就診記錄和患病情況說明。

電子病歷同紙質病歷一樣也是由主治醫(yī)生填寫患者就診情況，但是與紙質病歷最大的不同之處在于電子病歷的建立和讀取、存儲都離不開計算機，一旦計算機及其系統(tǒng)癱瘓或者設備損壞便難以讀取。電子病歷檔案的保管主體是醫(yī)院，但實際上是醫(yī)生個人為主。醫(yī)生通過賬號和密碼登錄醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)中填寫患者信息和急診記錄，一般來說醫(yī)生才有權限獲取患者的就診記錄，所以說電子病歷檔案是由醫(yī)生保管，不易丟失，為其診斷病癥時可以看到就診記錄，方便了解病史?；颊呤褂冕t(yī)院就診卡，就診卡與電子病歷系統(tǒng)相連，通過讀取就診卡可以在計算機上讀取就診記錄，患者不再持有紙質病歷檔案，也意味著患者在不同的醫(yī)院就診時醫(yī)生可以查看非本院的就診記錄。

二、病歷檔案的重要作用

對于患者和醫(yī)院，病歷檔案都是重要的信息資源。但是目前患者對于病歷檔案的意識還比較淡薄，而作為診治患者的醫(yī)院卻不能忽視其重要作用。

（一）病歷檔案是診治過程重要的參考信息，增加診治的正確率。病歷檔案應當是如實地記載著患者患病情況的媒介，對于難以一時摸清情況的患者，醫(yī)生通過查看病歷中的病史記錄，看患者新的病況是否與舊疾有關聯(lián)，從而采取下一步措施以便能夠對癥下藥，增加及時、準確診斷和治愈的概率。

（二）病歷檔案是解決醫(yī)患糾紛的重要依據(jù)，增強醫(yī)院自我保護機制。隨著社會的發(fā)展，病歷檔案廣泛地應用于醫(yī)療糾紛事故鑒定等方面。病歷檔案是醫(yī)療事故糾紛的法定證據(jù)，可以為仲裁機構解決糾紛提供權威性材料，有助于醫(yī)療糾紛的裁決。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病歷檔案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病歷檔案記載的內容，因此病歷檔案作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要參考，往往發(fā)揮著其他材料所無法起到的作用。保管好病歷檔案能確保別有用心之人歪曲事實的時候能夠保護醫(yī)院的正當利益。

（三）病歷檔案是醫(yī)院進行醫(yī)療研究的重要資料，幫助提高醫(yī)療水平。醫(yī)生們通過運用所學的醫(yī)學知識救死扶傷，并能夠通過救死扶傷這個過程進一步提高醫(yī)學認識，在實踐中不斷攻克醫(yī)學難題。而救死扶傷這個過程由病歷真實地記錄下來，在日后的研究中關鍵信息能夠提取出來作為研究的重要的第一手資料，在其中發(fā)現(xiàn)、總結規(guī)律，推動醫(yī)療研究的進步從而提高整體醫(yī)療水平。

三、病歷檔案管理存在的問題

不管是紙質病歷檔案還是電子病歷在管理上都存在問題，需要我們正視和重視。

（一）缺乏對紙質病歷檔案的收集和管理。在未建立電子病歷的醫(yī)院依然只采用紙質病歷，由患者自行保管其病歷，則會產(chǎn)生紙質病歷保管不善而丟失的問題。沒有紙質病歷，也未建立電子病歷，就沒能將重要的患者和病歷信息保存下來用于日后的會診和研究。在已建立電子病歷的醫(yī)院，可能也會提供紙質病歷本給患者，但是一般不會再保存患者的紙質病歷，醫(yī)院主要以電子存檔為主，缺乏對紙質病歷檔案的收集和管理，一旦賴以存儲的設備損毀，沒有進行數(shù)據(jù)備份的情況下信息必將容易丟失。

（二）電子病歷檔案的安全問題不容忽視。電子病歷依賴于計算機而產(chǎn)生和存儲，其安全問題如信息泄露、信息失真等問題必須實時監(jiān)控，做到及時發(fā)現(xiàn)及時解決及時止損。信息泄密與電子病歷的數(shù)據(jù)化、網(wǎng)絡化管理相關。導致病歷外泄通常是兩方面途徑：一是在醫(yī)師離崗之后，未及時對其使用權進行收回；二是網(wǎng)絡黑客以非法手段入侵終端，或者醫(yī)師離開電腦時，未及時關閉或者退出系統(tǒng)等。信息失真簡單來說是指電子病歷的記錄被修改過，已不是初次保存的記錄。信息失真主要是來自人為的有意或無意的修改，同一個病人的信息可能被不同的醫(yī)生修改后再保存，或者出現(xiàn)錄入對象錯誤導致張冠李戴等問題。

（三）病歷檔案管理的分工問題。針對紙質病歷檔案而言，不同的醫(yī)院有不同的檔案管理模式，根據(jù)不同的管理模式而有不同的病歷檔案管理主體責任者，以由各科室自行保管或者是醫(yī)院檔案室集中保管兩種為主。由于看診過程使用的是電子病歷，保管紙質病歷多是保存?zhèn)洳橹?，由各科室自行保管紙質病歷檔案利于本科室查閱、參考，但是不利于其他有需要的科室借閱參考。一般而言，出于信息安全考慮，電子病歷會設置查看權限，多位醫(yī)生都給予就診的情況下，誰是這份電子病歷的主要管理者？誰有權限查看患者病歷？

四、解決病歷檔案管理存在問題的建議

（一）實行病歷檔案雙套制管理。在已經(jīng)通過計算機和系統(tǒng)建立、存儲和讀取電子病歷的醫(yī)院，應該實行病歷檔案的雙套制管理模式，除了將每一次修改的電子病歷保存完整之外，還應將每次修改、保存過的電子病歷打印出來并由修改過的醫(yī)生簽字形成完整的與電子病歷內容一致的紙質版病歷并存檔。病歷檔案雙套制管理不僅能夠解決缺乏紙質病歷的問題，還能在一定程度上解決電子病歷信息失真的問題。由于要求接診醫(yī)生每修改和保存一次患者的電子病歷就要打印一次并存檔，所以如果出現(xiàn)電子病歷檔案與紙質病歷檔案不一致的情況就能夠根據(jù)紙質病歷檔案還原真實診療情況。

（二）營造相對安全的網(wǎng)絡環(huán)境。對于信息泄密的問題，如果信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)則需要利用專門的技術做好抵御黑客入侵的保護屏障，如虛擬專用網(wǎng)（VPN）技術、入侵檢測技術等。另一做法則是將運行電子病歷的信息系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)隔離開來，轉化為內部網(wǎng)絡專用且做嚴格的區(qū)分使用。對于信息失真問題，可以采用電子簽名技術、指紋識別技術等方法提高數(shù)據(jù)的安全性。

（三）醫(yī)生和檔案室檔案人員作為管理的共同責任主體。病歷檔案管理得好與壞取決于責任者的意識，即重視程度如何。在病歷檔案雙套制管理模式下，筆者認為電子病歷主要由醫(yī)生填寫，但是數(shù)據(jù)維護等應交由專業(yè)的技術人員負責，檔案人員協(xié)助醫(yī)生和專業(yè)技術人員管理數(shù)據(jù)的建立、存儲和讀取。而與電子病歷一致的紙質檔案則交由醫(yī)院檔案室集中統(tǒng)一管理，有需要時由檔案室調卷提供使用。將醫(yī)生和檔案工作人員作為共同的責任主體，進行相應的考核，能夠很大程度上提升雙方對病歷檔案的重視程度。

（四）制度的制定須先行。“沒有規(guī)矩不成方圓?！辈还苁请p套制保管，還是涉及保障數(shù)據(jù)安全的措施，又或者是職責的劃分，都必須要形成相對應的制度，明文規(guī)定下來才能有信服力和執(zhí)行力，同時也意味著領導層的重視，便能夠帶動執(zhí)行層的重視從而提高意識提升工作水平。醫(yī)院需要根據(jù)實際情況制定各項相關制度確保工作的順利開展。

醫(yī)院的病歷檔案是醫(yī)院珍貴的資源，對于醫(yī)院來說是一筆財富，不管是領導層還是檔案工作者都應該要抓住契機展示病歷檔案的價值和作用，提升醫(yī)務工作者的檔案意識，改進病歷檔案管理中的問題，使醫(yī)院檔案工作穩(wěn)、快、好發(fā)展。