負(fù)壓封閉引流技術(shù)在小腿狗咬傷的應(yīng)用

謝偉峰 羅在勝 張永璽 劉雷 吳志宏 (通訊作者)（解放軍第 98醫(yī)院 浙江 湖州 313000）

狗咬傷在當(dāng)今社會(huì)中并不少見，犬牙在撕扯過程中可導(dǎo)致皮膚軟組織撕脫，創(chuàng)面挫亂，既往對(duì)于該類創(chuàng)面我們的處理方法是普通換藥，待創(chuàng)面無感染及壞死物質(zhì)、肉芽新鮮后予以二期手術(shù)，往往耗時(shí)較長(zhǎng)，病人較為痛苦。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種創(chuàng)面修復(fù)的新方法，1992年由德國(guó)UIM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)，后被引入我國(guó)[1]，近年來我院逐漸開展應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面的治療中。2010年1月—2015年1月，我們應(yīng)用VSD技術(shù)治療20例狗咬傷患者取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

收集解放軍第98醫(yī)院普外科2010年1月—2015年1月收住的狗咬傷致小腿皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷患者45例，根據(jù)治療方法不同分為VSD組和普通換藥組，其中VSD組20例，普通換藥組25例。45例患者中男性19例，女性26例，年齡10～85歲，受傷后至入院時(shí)間0.5～4小時(shí)，住院時(shí)間14～35天，皮膚軟組織損傷面積80～184cm2。兩組患者性別、年齡、皮膚軟組織損傷面積、受傷后至入院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 治療方法

所有狗咬傷患者均予以肌注破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗處理，并予以抗感染治療。VSD組：入院后立即予以清除壞死物質(zhì)，并予以創(chuàng)面止血，用過氧化氫、生理鹽水、新潔爾滅反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后VSD材料覆蓋傷口。普通組：入院后立即予以徹底清創(chuàng)、止血，無菌敷料包扎傷口，然后每天予以傷口換藥。兩組患者傷口無感染及壞死物、肉芽組織新鮮后予以二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間、傷后至2期手術(shù)時(shí)間、傷后第1、2、3、4、5天血清CRP值及患肢腫脹程度?；贾[脹程度的計(jì)量方法為：靜息狀態(tài)下患側(cè)小腿最粗處周長(zhǎng)-健側(cè)小腿最粗處周長(zhǎng)/健側(cè)小腿最粗處周長(zhǎng)。

表1 VSD組與普通換藥組一般情況比較

表2 VSD組與普通換藥組治療效果比較

續(xù)表2

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果

普通換藥組創(chuàng)面感染8例，VSD組創(chuàng)面感染1例，兩組患者均痊愈出院。VSD組住院時(shí)間、傷后至二期手術(shù)時(shí)間均少于普通換藥組，VSD組傷后第1、2、3、4、5天血清CRP低于普通換藥組，VSD組患肢腫脹程度低于普通換藥組。見表2。

3.討論

狗咬傷可致皮膚軟組織剝脫，創(chuàng)面不規(guī)則，挫亂嚴(yán)重，且污染嚴(yán)重，一般不能一期閉合，既往使用開放換藥處理，創(chuàng)面感染率高，愈合時(shí)間長(zhǎng)，換藥次數(shù)多，每次換藥時(shí)患者痛苦不堪，同時(shí)加大了醫(yī)務(wù)人員工作量及材料的消耗。近年來，VSD技術(shù)廣泛應(yīng)用于骨科、普通外科、燒傷科等科室的創(chuàng)面處理中，均取得了良好療效[2-4]。本組20例患者經(jīng)VSD技術(shù)治療均表現(xiàn)出肉芽組織生長(zhǎng)旺盛、感染發(fā)生少，減少患者住院時(shí)間，結(jié)合文獻(xiàn)，考慮與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）促進(jìn)血液循環(huán)：組織損傷修復(fù)過程中所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧由血液運(yùn)送致創(chuàng)面，局部產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)也主要由血流輸送出創(chuàng)面，故局部血運(yùn)是影響創(chuàng)面愈合的主要因素。有研究[5-6]表明VSD能顯著提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴(kuò)張微血管，增加創(chuàng)面血流量，創(chuàng)面組織細(xì)胞得以充分灌注，從而有利于組織修復(fù)。同時(shí)有研究表明VSD能顯著提高創(chuàng)緣毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。（2）減輕水腫：水腫是創(chuàng)傷后必然過程，且過程較長(zhǎng)，是阻礙創(chuàng)面愈合的原因之一。VSD通過持續(xù)的負(fù)壓吸引，帶走了創(chuàng)面組織間隙中的滲出液，從而利于創(chuàng)面愈合。本研究VSD組患者患肢腫脹程度較普通換藥組低。（3）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少毒素吸收，減輕炎癥反應(yīng)：VSD及時(shí)有效的清除了創(chuàng)面的滲出液、膿液及壞死物質(zhì)，消除了細(xì)菌培養(yǎng)基，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁值，減少毒素吸收，減輕炎癥反應(yīng)[7-8]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，密閉潮濕環(huán)境下更有利于機(jī)體免疫細(xì)胞發(fā)揮功能。本研究VSD組患者患肢感染率及炎癥反應(yīng)較普通換藥組低。（4）機(jī)械牽拉作用：負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面的牽拉作用可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞增殖及蛋白合成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

VSD技術(shù)雖然使用安全簡(jiǎn)單方便，但就我們的經(jīng)驗(yàn)仍需注意以下幾點(diǎn)：（1）壓力設(shè)置應(yīng)合理；（2）需徹底清創(chuàng)，有效填塞死腔，需充分密閉，以免漏氣，影響效果；（3）治療過程中我們應(yīng)保持引流通暢；（4）當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞、CRP升高，而又無其他原因可解釋時(shí)，我們應(yīng)及時(shí)拆除VSD。

從我們的研究看，VSD可明顯促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，明顯減少創(chuàng)面感染，縮短住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。