肛神經(jīng)阻滯的解剖學基礎研究

王松山

（徐州醫(yī)科大學麻醉解剖學教研室 江蘇 徐州 221000）

在開展痔手術等肛門區(qū)手術時，常常選擇陰部神經(jīng)阻滯麻醉或者肛門周緣多點注射的方式，陰部神經(jīng)阻滯麻醉涉及較大的麻醉范圍，而肛門周緣多點注射則存在一定的盲目性，而且存在較多的麻醉點[1]。而要想讓手術患者的痛苦程度減輕，保證手術質(zhì)量，就需要有針對性的開展肛神經(jīng)干阻滯麻醉。肛神經(jīng)司管肛門區(qū)，現(xiàn)階段臨床中雖然已有關于陰部神經(jīng)解剖數(shù)據(jù)的報道，但是還缺乏有關肛神經(jīng)解剖數(shù)據(jù)的報道[2]。本研究針對肛神經(jīng)阻滯麻醉，觀測了肛神經(jīng)主干位置及其毗鄰關系。

1.一般資料與方法

選擇成人尸體標本10例（20側(cè)），采用俯臥位，對坐骨肛門窩進行原位解剖，讓肛神經(jīng)充分暴露，注意對陰部管進行保護，讓其不會被破壞；了解肛神經(jīng)主干位置，并對其毗鄰關系進行觀察，選擇鋼尺對肛神經(jīng)長度進行測量，選擇量角器對肛門與肛神經(jīng)主干的角度進行測量，并選擇游標卡尺對肛神經(jīng)橫徑進行測量。

2.結(jié)果

肛神經(jīng)為1～2支，其中2側(cè)為2支，18側(cè)為1支。在2支型中，后支橫徑、前支橫徑分別為0.02～0.03cm、0.12cm，與前支的距離為0.5～2.5cm，經(jīng)陰部管單獨穿出，分布區(qū)域為尾骨尖與肛后緣之間。其他肛神經(jīng)主干處橫徑大約為0.12mm。從陰部管穿出后，肛神經(jīng)分成數(shù)支，分布在肛門周圍，表現(xiàn)為放射狀。肛神經(jīng)主干和周圍相關結(jié)構(gòu)的角度或距離如表1所示。

表1 肛神經(jīng)主干和周圍相關結(jié)構(gòu)的角度或距離

3.討論

臨床中在對肛管直腸下段疾病進行手術治療時，常用的麻醉方法包括全身麻醉、鞍麻、骶麻、腰麻以及低位硬膜外麻醉等[3]。上述麻醉方式的效果雖然比較理想，然而操作卻相對復雜，需專職麻醉醫(yī)師負責，而且容易發(fā)生尿潴留等并發(fā)癥，麻醉后的臥床休息時間較長。由此可見，傳統(tǒng)麻醉方式不但會讓護理工作量顯著增加，同時還會讓患者的醫(yī)療費用增加。在開展痔手術時，和傳統(tǒng)椎管麻醉相比較，采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉能讓患者的疼痛程度有效減輕，同時讓排泄并發(fā)癥減少[4]。通過肛管周圍局部麻醉，能保證痔門診一日手術的順利開展。然而在實施肛周局部浸潤麻醉時，部分患者可能出現(xiàn)肛周血腫、腫脹等并發(fā)癥。在陰莖手術、婦產(chǎn)科手術中，陰部神經(jīng)阻滯麻醉的應用比較廣泛，而在肛腸外科領域中，有關陰部神經(jīng)阻滯麻醉的研究卻還比較缺乏。正常情況下，經(jīng)陰道阻滯、經(jīng)會陰阻滯均屬于陰部神經(jīng)阻滯麻醉，會陰阻滯常常選擇截石位，將坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣作為皮丘，進針位置選擇坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，刺入深度為2.5cm，注入5ml局麻藥，然后推進指導坐骨直腸窩，注入10ml局麻藥[5]。臨床中雖然根據(jù)上述操作開展了陰部神經(jīng)阻滯麻醉，然而臨床中還缺乏有關適合陰部神經(jīng)阻滯麻醉的具體部位及其解剖的報道。

分析本研究結(jié)果可知，肛神經(jīng)主干處于尾骨尖與坐骨結(jié)節(jié)的聯(lián)線上，位置相對固定，和坐骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)相距2.21cm，大約為尾骨尖與坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線（6.01cm）外，中1/3相接處，肛神經(jīng)主干與坐骨結(jié)節(jié)的相距大約為肛后緣（4.56cm）與尾骨尖的1/2距離，平骶結(jié)節(jié)韌帶或坐骨結(jié)節(jié)前1.36cm。尾骨尖和坐骨結(jié)節(jié)最凸點作為骨性標志，在實際的手術操作中容易捫及，根據(jù)以上相關數(shù)據(jù)來對肛神經(jīng)主干體表投影進行判斷是可行和科學的[6]。分析本研究結(jié)果可知，在實際的麻醉操作中，選擇臀部垂直進展，在坐骨肛門窩的肛神經(jīng)主干處注入麻醉劑，進針位置較深，而且進針路線會經(jīng)過臀大肌，對于選擇胸膝位開展肛門手術的患者來講是可行的。但是正常情況下，在開展肛門手術時常常選擇截石位，于臀部垂直進針的方法并不可行。進針位置可選擇肛門的3點位、9點位，避免對肌肉組織造成損傷，于坐骨肛門窩內(nèi)，刺入肛神經(jīng)主干方向，深度一般為4.5cm，外偏大約為35°，在肛神經(jīng)主干前0.5～1.0cm處將麻醉藥物注入，不僅能對肛神經(jīng)干進行阻滯麻醉，同時還能對陰部神經(jīng)進行保護。肛神經(jīng)主干在冠狀面上，處于骶結(jié)節(jié)韌帶或坐骨結(jié)節(jié)平面前1.36cm，所以針頭不能刺入骶結(jié)節(jié)韌帶或坐骨結(jié)節(jié)平面后方，因為其后方并不是坐骨肛門窩，而是臀部。本文所選的20例肛神經(jīng)中，2例存在細支肛神經(jīng)（0.02～0.03cm），經(jīng)陰部管單獨穿出，位置處于主支肛神經(jīng)后方0.5～2.5cm，分布區(qū)域為尾骨尖到肛后緣之間，當肛后緣部分麻醉效果不理想時，可以適當補充注射1次。

總之，肛神經(jīng)主干處于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2.21cm，尾骨尖與坐骨結(jié)節(jié)的聯(lián)線上，位置恒定；在開展肛門手術時，將麻醉劑從平坐骨結(jié)節(jié)最凸點前1.36cm處注入，所取得的麻醉效果會更加理想。