奧馬哈系統(tǒng)管理模式在維持性血液透析老年患者中的應(yīng)用

趙文芳

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610100）

0 引言

血液透析在臨床中是用于治療急慢性腎功能衰竭患者的主要治療方式之一，屬于腎臟替代療法，目前，如何改善維持性血液透析患者的健康問(wèn)題是廣大學(xué)者以及政府人員等非常重視的問(wèn)題[1]。奧馬哈系統(tǒng)是由美國(guó)探訪護(hù)士協(xié)會(huì)相關(guān)工作人員開(kāi)發(fā)出來(lái)的，不僅在社區(qū)護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，更是有利于居家訪視等多個(gè)領(lǐng)域[2]。本文選擇在2017年8月至2018年8月到我院接受維持性血液透析的老年患者72例，其在常規(guī)護(hù)理方式的基礎(chǔ)上實(shí)施奧馬哈系統(tǒng)管理模式，探討此模式的應(yīng)用價(jià)值，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2017年8月至2018年8月到我院接受維持性血液透析的老年患者72例，其中男性48例，女性24例，年齡60～89歲，平均（70.3±4.1）歲，透析時(shí)間11～158個(gè)月，平均（57.4±10.6）個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不低于60歲；（2）維持性血液透析時(shí)間不少于半年；（3）均自愿簽署知情同意書(shū)；（4）病情較為穩(wěn)定，且具有一定程度的學(xué)習(xí)功能。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有聽(tīng)力功能障礙、心理功能障礙患者；（2）近期需要行大項(xiàng)手術(shù)者；（3）伴有嚴(yán)重病殘者。

1.2 護(hù)理方法

所選擇的研究對(duì)象均接受藥物指導(dǎo)、飲食干預(yù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、心理指導(dǎo)、健康教育等常規(guī)護(hù)理措施，且在此基礎(chǔ)上應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)管理模式，主要內(nèi)容包括：（1）組建個(gè)案管理小組。個(gè)案管理小組由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生、血液透析專(zhuān)科護(hù)士共同組成[3]。（2）建檔評(píng)估。為每位患者制定個(gè)人的檔案資料庫(kù)，其檔案需要包括性別、年齡等基本情況以及透析情況追蹤表、用藥追蹤表、透析是否充分評(píng)估表等，并選擇《基于奧馬哈系統(tǒng)的血液透析患者個(gè)案評(píng)估表》，此表的縱軸以及橫軸分別為：時(shí)間、護(hù)理問(wèn)題的具體條目，其中包含四個(gè)模塊：生理問(wèn)題、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理以及環(huán)境，而每一個(gè)模塊又分別對(duì)應(yīng)有消化、循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)等問(wèn)題，共30個(gè)。（3）干預(yù)措施。a.將個(gè)案管理思想作為指導(dǎo)思想，并將奧馬哈系統(tǒng)中的內(nèi)容作為框架，參考《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等相關(guān)內(nèi)容，并制作成將奧馬哈系統(tǒng)管理模式作為基礎(chǔ)的患者血液透析自我管理手冊(cè)，然后由腎內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家進(jìn)行審閱以及修改，確保其合理性以及科學(xué)性，手冊(cè)中的內(nèi)容需要包括容量控制以及合理飲食、內(nèi)瘺護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、用藥指導(dǎo)（相關(guān)知識(shí)）、飲食干預(yù)、如何有效調(diào)節(jié)心理等。b.分析每位患者的個(gè)案中所存在的問(wèn)題，然后同奧馬哈干預(yù)子系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)應(yīng)，然后實(shí)施科學(xué)的干預(yù)措施。如果患者治療依從性不佳，導(dǎo)致出現(xiàn)高血磷，則需要多同患者進(jìn)行交流，給予其鼓勵(lì)，還可以讓其同治療得到較大改善的病友進(jìn)行交流，從而充分發(fā)揮病友榜樣作用，讓其明確高血磷可能會(huì)帶來(lái)的危害，告知家屬哪些是常見(jiàn)的高磷食材，在日常生活中盡可能避免使用，以便及時(shí)監(jiān)督以及糾正。c.如果存在個(gè)別個(gè)案的行動(dòng)不是特別方便，門(mén)診隨訪情況較差，則需要實(shí)施監(jiān)督，對(duì)其執(zhí)行情況進(jìn)行干預(yù)，并告知患者及其家屬我國(guó)相關(guān)的幫扶政策、醫(yī)保政策、社區(qū)衛(wèi)生保健資源等情況，指導(dǎo)并幫助其對(duì)補(bǔ)助進(jìn)行申請(qǐng)，還可有效利用心理學(xué)方法（動(dòng)機(jī)性訪談等方式）對(duì)患者心理狀況進(jìn)行干預(yù)，消除內(nèi)心所存在的負(fù)面情緒，并幫助其成為病情的自我管理人員。

1.3 評(píng)判指標(biāo)

1.3.1 效果評(píng)價(jià)

在護(hù)理干預(yù)前后選擇李克特式等級(jí)量表對(duì)每位患者的狀況、行為以及認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)分，便于對(duì)其健康問(wèn)題有著充分的了解，以及制定出有效的解決措施。

1.3.2 奧馬哈系統(tǒng)結(jié)局評(píng)價(jià)量表

選擇Kerr MJ[4]等學(xué)者設(shè)計(jì)奧馬哈系統(tǒng)結(jié)局評(píng)價(jià)量表，此量表經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，其克朗巴哈系數(shù)良好，且為0.926，0.879是內(nèi)部一致性系數(shù)，信度測(cè)量結(jié)果為0.903，代表信效度佳。每一個(gè)條目的評(píng)分范圍1～5分，如果得分越高，則代表身體狀況越好。

1.3.3 透析充分性指標(biāo)情況

對(duì)每位患者透析前后的血液樣本進(jìn)行研究，便于獲取尿素氮指標(biāo)水平，然后計(jì)算尿素清除指數(shù)、尿素下降率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次課題選擇SPSS 19.0分析研究所得出的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以及計(jì)量資料分別選擇χ2比較、t檢驗(yàn)，在P＜0.05的時(shí)候代表差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者所出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題情況分析

患者干預(yù)前后所出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題情況，詳見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后護(hù)理問(wèn)題結(jié)局評(píng)價(jià)比較

經(jīng)過(guò)奧馬哈系統(tǒng)管理模式干預(yù)后，患者的護(hù)理問(wèn)題得到了較大的改善（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后透析充分性情況比較

經(jīng)過(guò)奧馬哈系統(tǒng)管理模式干預(yù)后，患者透析充分性更加理想（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

經(jīng)過(guò)本次研究，顯示維持性血液透析患者在其生理領(lǐng)域當(dāng)中，疼痛、循環(huán)、消化/水合等是最為常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題；在健康相關(guān)行為領(lǐng)域當(dāng)中，營(yíng)養(yǎng)是最為常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題；在社會(huì)心理領(lǐng)域中，精神健康是最為常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題；在環(huán)境領(lǐng)域當(dāng)中，最為常見(jiàn)的問(wèn)題是收入[5-6]。生理領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題：患者多伴有疼痛感，且在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺處、頭部、關(guān)節(jié)部位，大多會(huì)伴有惡心嘔吐、食欲不佳等問(wèn)題，分析是由于透析不夠充分，或者攝入生冷食物之間存在緊密關(guān)系；健康相關(guān)行為領(lǐng)域：營(yíng)養(yǎng)不良所占比重大，主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的生活指標(biāo)異常、體質(zhì)量指數(shù)過(guò)低等；社會(huì)心理領(lǐng)域：多見(jiàn)的有焦慮以及抑郁情緒。這些結(jié)果均提示持續(xù)性血液透析患者在心理、生理、社會(huì)等方面存在護(hù)理問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)生理、心理問(wèn)題引起同等的重視[7-9]。

表1 干預(yù)前后患者所出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題情況分析[n(%), n=72]

表2 干預(yù)前后護(hù)理問(wèn)題結(jié)局評(píng)價(jià)對(duì)比（, n=72）

表2 干預(yù)前后護(hù)理問(wèn)題結(jié)局評(píng)價(jià)對(duì)比（, n=72）

消化/水合干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P認(rèn)知 2.30±0.83 4.09±0.67 14.239 0.000 2.19±0.95 3.99±0.85 11.982 0.000行為 1.78±0.66 3.89±0.72 18.331 0.000 1.87±0.85 3.80±0.75 14.447 0.000狀況 1.85±0.75 3.76±0.79 14.878 0.000 1.99±0.81 4.05±0.82 15.165 0.000項(xiàng)目 疼痛

續(xù)表2

表3 干預(yù)前后透析充分性情況對(duì)比（, n=72）

表3 干預(yù)前后透析充分性情況對(duì)比（, n=72）

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個(gè)案管理在臨床中其實(shí)也是一個(gè)合作的過(guò)程，里面包含了評(píng)估、制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、監(jiān)督以及評(píng)價(jià)等多個(gè)步驟，團(tuán)隊(duì)成員之間可以通過(guò)互相交流，對(duì)資源進(jìn)行選擇等，方可滿足每位患者自身的不同健康需求[10-11]。奧馬哈系統(tǒng)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)是簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序，能夠?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行全面的評(píng)估，然后實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，可實(shí)現(xiàn)量化護(hù)理問(wèn)題等[12-13]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)管理模式后能夠改善此類(lèi)患者的護(hù)理結(jié)局，患者的護(hù)理問(wèn)題得到了較大的改善，且透析充分性更加理想，差異顯著，提示此模式對(duì)生存質(zhì)量以及生存率均有著積極的影響，但是本研究仍然存在一些不足的地方，例如對(duì)患者的干預(yù)時(shí)間較短，因此關(guān)于遠(yuǎn)期結(jié)局的指標(biāo)效果仍然存在不明確的地方；沒(méi)有獲得對(duì)于水電解質(zhì)平衡等其他指標(biāo)的影響情況[14-15]。

綜上所述，對(duì)于行維持性血液透析的老年患者，在常規(guī)護(hù)理方式基礎(chǔ)上應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)管理模式的效果理想，能夠有效改善護(hù)理問(wèn)題，并增加透析充分性，在臨床中的意義重大。