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    胎兒葉外型肺隔離癥尸檢1例病例報告

    2018-11-08 07:44:34張建偉張麗麗安會波
    中國循證兒科雜志 2018年4期
    關鍵詞:內(nèi)型肺葉實性

    張建偉 王 靜 張麗麗 張 莉 劉 玲 安會波

    1 病例報告

    1.1 胎兒母親資料 女,27歲,孕17周時超聲(圖1A)示,胎兒左側縱隔內(nèi)(心房后方、降主動脈前方)可見約15 mm×11 mm×10 mm的囊實性包塊,邊界清,包塊內(nèi)可見約7 mm×4 mm無回聲區(qū),未見明顯血流信號,未見體循環(huán)供血血流信號;心包臟、壁層分離,內(nèi)可見液性暗區(qū),深約3 cm。胎兒系G1P1,妊娠期間無異常發(fā)現(xiàn),家屬要求入院終止妊娠。

    1.2 胎兒尸檢及病理 男,身長約22 cm,全身皮膚水腫,頭部及軀干發(fā)育可,外觀無畸形。沿矢狀面縱行剖開,于左后縱隔、主動脈根部前方,見一腫物(圖1B、C),約1.5 cm×1 cm×0.5 cm,表面光滑,切面灰白,實性,質軟;主動脈主干見一分枝血管,直接供養(yǎng)于腫物;雙側肺組織未見異常(圖1D);腦組織呈膠凍狀,可見少許清亮液體流出;其余臟器未見明顯異常。鏡檢: 腫物主要由大小較一致、分布均勻的管腔構成,襯復柱狀上皮,間有纖維分隔,并可見支氣管軟骨(圖2A),與肺組織(圖2B)鏡下特點一致。病理診斷為肺隔離癥(BPS)葉外型。

    2 討論

    BPS是指無肺功能的肺葉有單獨的血供,與正常支氣管樹缺乏必要聯(lián)系,其被認為起源于原腸胚階段。在妊娠期第3周末,支氣管由原腸胚中形成,胚胎發(fā)育第4周時,前腸原始咽的尾部腹側正中出現(xiàn)1條縱行淺溝即喉氣管,其逐漸加深而形成喉氣管憩室,進而形成支氣管樹[1,2]。在此過程中,異常副肺芽的發(fā)生導致BPS[3]。

    根據(jù)解剖學及血供特點,BPS分為葉內(nèi)型和葉外型,葉內(nèi)型中無功能的肺葉與正常肺葉共同被胸膜包裹,而葉外型中無功能的肺葉由單獨的胸膜包裹[4]。葉外型多發(fā)生在胸腔,少數(shù)發(fā)生在腹腔、腹膜后和隔膜周圍;約90%位于左側,20%的病例伴有先天性畸形,特別是橫膈疝;葉外型BPS的動脈起自主動脈及其分支[5,6]。葉內(nèi)型多位于肺下葉,尤其是后基底段,均有慢性炎癥和纖維化[6]。

    圖1葉外型肺隔離癥患胎的超聲圖像及尸檢情況

    注 A: 超聲圖像示胎兒左側縱隔內(nèi)見囊實性包塊;B:心臟上方見一類圓形腫物,單獨血供,與周圍組織分界清(箭頭示);C:腫物大體圖像;D:肺組織正常

    圖2葉外型肺隔離癥患胎病灶和肺組織的鏡下觀察

    注 A:腫物(4×);B:肺組織(4×)

    BPS在組織學上為發(fā)育不良、結構紊亂的肺實質性結構,常為囊性或囊實性,囊壁含平滑肌和軟骨成分,內(nèi)襯以柱狀或扁平上皮,可呈單囊或多囊狀[7]。本文病例的包塊位于主動脈根部前方、心耳后方,與雙側肺組織分界清楚,鏡下顯示由大小較一致、分布均勻的管腔構成,襯復柱狀上皮,間有纖維分隔,并可見支氣管軟骨胎肺組織,故診斷為葉外型BPS。

    產(chǎn)前診斷中發(fā)現(xiàn)的BPS多為葉外型,異常供血動脈是確診的重要依據(jù),需排除肺動、靜脈畸形和肺動脈斷離等疾病[8]。血管造影以往是診斷BPS的金標準,因其有創(chuàng)性,逐漸被MR/CT取代。MR對血管細節(jié)顯示及肺內(nèi)病灶的評價不如CT,且檢查耗時、費用高。CT增強掃描及圖像三維重建是目前診斷BPS的首選方法[9],在BPS的鑒別診斷中有重要價值。葉內(nèi)型BPS的CT表現(xiàn)為軟組織密度影,密度不均,典型者呈蜂窩狀改變或多個大小不等的囊樣透光區(qū)及囊狀低密度影,少數(shù)可見斑點狀鈣化,如伴發(fā)感染可呈膿腫樣;葉外型BPS的CT表現(xiàn)為邊緣清晰的軟組織密度影,多數(shù)病灶密度均勻,少數(shù)病灶內(nèi)可見小囊狀低密度影。CT增強圖像在BPS病變中呈不規(guī)則強化,實質部分強化明顯,能發(fā)現(xiàn)平掃所不易顯示的病灶內(nèi)部的囊腔結構,并為鑒別診斷提供新思路。

    此外,X線和超聲可作為BPS的常規(guī)篩查手段。葉內(nèi)型BPS的X線片表現(xiàn)主要為下葉后基底段圓或橢圓形致密影,少數(shù)為分葉狀或三角形,密度均勻,邊緣清楚,其下緣多與膈相連。合并感染時,病灶增大且邊緣模糊不清,治療后病灶可縮小且邊緣變清晰。葉外型BPS的X線片表現(xiàn)為左下葉后基底段部位的軟組織密度影,通常密度均勻。胎兒時期的BPS篩查首選超聲。本文病例的超聲表現(xiàn)為邊界清的包塊,無明顯血流信號,顯示為良性病變特征。然而,最終確診還依靠病理診斷。

    對于首次發(fā)現(xiàn)的胎兒BPS,要進行全面超聲檢查,除外其他畸形[10]。同時需進行胎兒染色體核型分析,如相關檢查無其他異常,一般不需對胎兒進行治療。可對孕婦做好產(chǎn)前咨詢,定期隨診。BPS通常體積較小,當其表現(xiàn)為巨大的胸內(nèi)團塊,使胎兒心臟、胸廓靜脈、食道受壓,可出現(xiàn)縱隔移位。如果存在分流,會增加胎兒水腫和羊水過多的風險[10,11],通常無水腫的胎兒,存活率可超過95%[12]。如妊娠32周后出現(xiàn)上述癥狀,應考慮提前終止妊娠并行宮外手術治療[13]。盡管大部分BPS胎兒預后良好,但仍有發(fā)生結核、真菌感染,甚至惡變的可能[14,15]。對于孕檢中發(fā)現(xiàn)的胎兒體內(nèi)占位,如果影像學表現(xiàn)無法除外惡性腫瘤,早期終止妊娠是較為明智的選擇。目前認為,出生后確診的BPS,無論哪種類型,均應積極手術治療[16,17]。

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