主動(dòng)電極右心室間隔部起搏損傷電流、起搏參數(shù)和電極穩(wěn)定性的關(guān)系

艾民 顏昌福 賀劍 夏福純 江軍

昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科（四川攀枝花 617023）

隨著起搏技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者水平的提高，右室間隔部（right ventricular septum，RVS）起搏已成為一種理想的心臟起搏部位［1-2］，其關(guān)鍵點(diǎn)是主動(dòng)電極植入間隔部心肌的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的被動(dòng)電極右心室心尖部起搏隨相比，主動(dòng)電極RVS起搏同時(shí)也存在著導(dǎo)線脫位的問題。術(shù)中測(cè)試起搏參數(shù)和胸部X線影像可對(duì)被動(dòng)電極穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，但對(duì)于主動(dòng)電極而言除上述評(píng)價(jià)方法之外，術(shù)中利用腔內(nèi)心電圖（intracardiac electrogram，ICEG）測(cè)得損傷電流（current of injury，COI）大小，來評(píng)價(jià)電極導(dǎo)線與植入部位心內(nèi)膜的接觸程度，預(yù)測(cè)主動(dòng)電極導(dǎo)線的穩(wěn)定性［3］。雖然，近年來應(yīng)用主動(dòng)電極進(jìn)行RVS起搏在逐年增多，但關(guān)于評(píng)價(jià)主動(dòng)電極植入后穩(wěn)定性的報(bào)道較少。本研究通過測(cè)定主動(dòng)電極植入后COI、起搏閾值、R波感知閾值和電極阻抗等相關(guān)參數(shù)，來評(píng)價(jià)其與被植入主動(dòng)電極穩(wěn)定性的關(guān)系，為術(shù)中判斷起搏電極導(dǎo)線的穩(wěn)定性提供可靠的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2014年4月至2017年12月在我院心內(nèi)科植入主動(dòng)電極RVS起搏患者82例男66例，女16例，年齡38～73（57.6 ± 11.3）歲。所有患者均符合永久性起搏器植入適應(yīng)證，術(shù)后按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行隨訪3個(gè)月以上患者，包括29例嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩和（或）竇性停搏患者，41例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和12例Ⅱ度Ⅱ型高度房室傳導(dǎo)阻滯患者。根據(jù)術(shù)中或術(shù)后電極是否發(fā)生脫位，患者被分為A組（無脫位組）76例和B組（脫位組）6例，其中，B組有5例患者在電極植入后稍用力提拉導(dǎo)線后發(fā)生起搏電極脫位，1例患者在起搏器植入術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生電極脫位，并給予重新植入。

1.2 手術(shù)植入患者在心導(dǎo)管室取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因進(jìn)行局麻，常規(guī)穿刺左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈途徑，應(yīng)用美敦力CRYSTALLINE ACTFIXICQ09B主動(dòng)起搏電極植入。先將鋼絲頭端彎成小的倒U型，再用彎指引鋼絲把心室電極送入肺動(dòng)脈，然后回撤導(dǎo)線至右室流出道，調(diào)整導(dǎo)線位置，判斷電極植入位置，將其固定于右心室間隔面，用Medtronic 2090起搏器程控儀于電極植入后10 min測(cè)定被植入電極導(dǎo)線的起搏閾值、R波振幅閾值和電極阻抗，測(cè)試結(jié)果應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）起搏閾值＜ 1.5 mV；（2）R波感知閾值＞ 5.0 mV；（3）電極阻抗300～1 200 Ω，如果不能同時(shí)符合上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新尋找電極的植入位置，至測(cè)試結(jié)果能同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為止。確定起搏位置后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋12～16周，X線透視下看到導(dǎo)線頭端旋出標(biāo)志分離。旋轉(zhuǎn)結(jié)束后即刻測(cè)量損傷電流（COI0min）和10 min后損傷電流（COI10min）。起搏參數(shù)測(cè)量滿意后固定起搏電極，在左上胸制作囊袋，將電極導(dǎo)線與起搏器相連后置入囊袋中，逐層縫合傷口，加壓包扎后結(jié)束手術(shù)。

1.3 參數(shù)測(cè)定（1）COI測(cè)定：術(shù)前常規(guī)連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，植入術(shù)中以無菌過橋線將主動(dòng)電極導(dǎo)線尾端和心電圖V1導(dǎo)聯(lián)相連，心電圖走紙速度設(shè)置為25 mm/s，定準(zhǔn)電壓為0.2 mV/mm，但還需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整到合適的電壓觀察COI圖形全貌。采用Redfearn法測(cè)量COI數(shù)值［4］，以QRS波起始處為水平線，到J點(diǎn)后80 ms處ST段抬高振幅數(shù)值為所測(cè)的COI數(shù)值，分別于電極固定即刻和10 min后測(cè)量COI數(shù)值。（2）起搏參數(shù)測(cè)定：用Medtronic 2090起搏器程控儀，測(cè)試電極植入滿意后10 min和術(shù)后3個(gè)月的起搏閾值、R波感知閾值和電極阻抗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差符合齊性時(shí)，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)，采用校正后的t′檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者在一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組間臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

表1 兩組間臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

研究指標(biāo)年齡（歲）男/女（例）高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］冠心?。劾?）］病竇綜合征［例（%）］房室傳導(dǎo)阻滯［例（%）］單腔起搏器［例（%）］雙腔起搏器［例（%）］左房?jī)?nèi)徑（mm）左室舒張末內(nèi)徑（mm）左室收縮末內(nèi)徑（mm）室間隔厚度（mm）左室射血分?jǐn)?shù)（%）A組（n=76）57.6±10.3 61/15 23（30.3）14（18.4）26（34.2）28（36.8）48（63.2）25（32.9）51（67.1）35.13±4.58 51.42±6.35 34.52±5.63 8.79±3.91 61.52±9.35 B組（n=6）58.9±11.6 5/1 2（33.3）1（16.7）2（33.3）2（33.3）4（66.7）2（33.3）4（66.7）36.79±4.81 52.09±6.92 33.91±5.82 9.14±4.41 60.84±9.52 t（χ2）值0.74 0.33 0.25 0.11 0.08 0.29 0.29 2.77 2.77 0.73 0.52 0.46 0.92 0.87 P值0.59 0.82 0.87 0.91 0.93 0.86 0.86 0.09 0.09 0.61 0.68 0.82 0.21 0.47

2.2 損傷電流測(cè)定植入術(shù)中A組COI0min高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者在電極固定后COI呈下降趨勢(shì)，但A組COI10min仍高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組間損傷電流指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of current of injury between two groups±s，mV

表2 兩組間損傷電流指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of current of injury between two groups±s，mV

研究指標(biāo)COI0 min COI10 min A組（n=76）11.36±2.58 7.38±1.29 B組（n=6）7.51±1.37 3.63±0.93 t值8.52 10.64 P值0.00 0.00

2.3 起搏參數(shù)測(cè)定術(shù)中主動(dòng)電極固定10 min后A組起搏閾值低于B組（P＜0.01），A組R波感知閾值高于B組（P＜0.01），A組和B組在電極阻抗的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；植入術(shù)后3個(gè)月A組和B組在起搏閾值、R波感知閾值和電極阻抗方面的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），（表3）。

3 討論

右心室心尖部起搏是傳統(tǒng)的起搏方式，但其植入后的不利影響一直困擾著臨床醫(yī)生［5-6］，RVS起搏接近正常的心臟傳導(dǎo)順序，是較為理想的右心室心臟起搏部位［7］，因該部位缺乏肌小梁，故僅能用主動(dòng)螺旋電極進(jìn)行固定，但該部位與心尖部起搏相比電極植入相對(duì)困難，因此植入起搏電極導(dǎo)線的穩(wěn)定性是RVS起搏的關(guān)鍵。在起搏器植入過程中臨床醫(yī)生通過X線透視下根據(jù)導(dǎo)線植入位置、形態(tài)和預(yù)留長度是否滿足患者在不同體位下的張力，及應(yīng)用起搏器分析儀測(cè)試起搏閾值、R波感知功能、電極阻抗是否在正常范圍內(nèi)，來判斷被植入起搏電極導(dǎo)線是否容易發(fā)生脫位。應(yīng)用X線影像進(jìn)行判斷要依賴術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)，判斷的主觀性較強(qiáng)，缺乏客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)。在主動(dòng)電極植入過程中應(yīng)用ICEG可記錄到COI，用于判斷起搏導(dǎo)線與固定位置心內(nèi)膜接觸的程度，COI典型特征表現(xiàn)為R波高大，ST段抬高呈弓背向上型，時(shí)程延長。COI產(chǎn)生機(jī)制為主動(dòng)螺旋電極被旋入心內(nèi)膜后對(duì)該處心肌組織產(chǎn)生的損傷，與冠心病患者心肌缺血性損傷產(chǎn)生的損傷電流機(jī)制基本相同。

表3 兩組間起搏參數(shù)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of pacing parameters between two groups ±s

表3 兩組間起搏參數(shù)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of pacing parameters between two groups ±s

研究指標(biāo)起搏閾值10 min（V）3個(gè)月（V）R波感知10 min（mV）3個(gè)月（mV）電極阻抗10 min（Ω）3個(gè)月（Ω）A組（n=76）B組（n=6）t值P值0.73±0.21 0.59±0.17 1.32±0.38 0.62±0.18 11.27 1.63 0.00 0.32 12.47±4.57 12.13±4.23 6.73±1.02 11.94±4.14 10.78 1.58 0.00 0.49 683.42±165.37 701.35±175.32 695.38±173.26 723.67±183.24 1.83 1.56 0.53 0.68

研究發(fā)現(xiàn)COI與起搏電極導(dǎo)線的安全性、有效性和穩(wěn)定性相關(guān)，在起搏器植入術(shù)中結(jié)合COI更有助于判斷被植入起搏導(dǎo)線的穩(wěn)定性［8］。SAXONHOUSE等［9］研究發(fā)現(xiàn)在被植入起搏電極導(dǎo)線的過程中，ICEG記錄到ST段抬高超過5 mV可判斷為COI滿意，預(yù)示著被植入電極可獲得良好的起搏閾值參數(shù)，如COI特征不明顯者發(fā)生急性脫位的患者為25%，起搏閾值偏高的患者為75%，提示需要進(jìn)一步更換電極植入的位置。REDFEARN等［4］研究發(fā)現(xiàn)COI的大小與主動(dòng)電極導(dǎo)線急性期脫位率和起搏閾值相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了COI對(duì)主動(dòng)電極導(dǎo)線穩(wěn)定性和起搏閾值的預(yù)測(cè)作用。本研究結(jié)果顯示主動(dòng)電極固定即刻A組COI0min高于脫位組（P＜0.01），這與以往的研究報(bào)道相似［3，8］，但OSWALD等研究認(rèn)為主動(dòng)電極固定即可記錄到的COI0min形態(tài)，不能反映3個(gè)月后被植入電極的穩(wěn)定性和導(dǎo)線性能［10］。本研究進(jìn)一步對(duì)電極固定10 min后COI10min和起搏參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)A組仍高于B組，且A組起搏閾值低，R波感知閾值高于B組患者，隨訪3個(gè)月患者在起搏閾值、R波感知和電極阻抗方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

主動(dòng)螺旋電極在植入過程中，導(dǎo)線完全旋出后進(jìn)入心肌較深，表現(xiàn)為ST段呈弓背抬高典型的COI圖形，如ST段弓背抬高不明顯，COI圖形不典型，提示電極進(jìn)入心肌較淺，電極植入后易發(fā)生脫位。因此，臨床醫(yī)生在術(shù)中除了利用胸部X線透視和起搏參數(shù)對(duì)被植入電極進(jìn)行評(píng)價(jià)之外，還需將COI作為重要的參考指標(biāo)，對(duì)于主動(dòng)電極RVS起搏植入患者，如術(shù)中損傷電流大、起搏閾值低、R波感知閾值高提示電極固定的穩(wěn)定性較好。