富血小板血漿治療面部激素依賴性皮炎的臨床療效

羅麗拉 文昌暉 吳登梅 王秀琳

1貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（貴陽550001）；2仁懷市中醫(yī)院（貴州仁懷564500）

面部激素依賴性皮炎是由于長期外用激素制劑或含激素的護膚品，引起軀體依賴，停止使用后面部出現(xiàn)干燥、灼熱、瘙癢、紅斑、紋理增多及色素沉著等癥的戒斷癥狀，迫使患者持續(xù)使用原有制劑［1］。主要見于中青年，以女性尤甚。隨著護膚品廣泛的運用，激素依賴性皮炎的患者逐年增多。目前臨床上治療激素依賴性皮炎以保濕、修復(fù)皮膚屏障、抗組胺藥口服治療為主［2］。隨著激素依賴性皮炎發(fā)病率的增加，越來越多的研究者投入其研究中，其治療手段也越來越豐富，但仍需尋找更方便、更有效、副作用更小的新的治療手段。

富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）是自身血經(jīng)過特殊試管及特殊設(shè)備離心后得到的血小板濃縮物，其血小板含量平均為全血的6倍［3］。血小板可分泌多種生長因子，包括表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor，TGF-β）、類胰島素生長因子（insulin growth factor，IGF）和血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）［4-5］。經(jīng)過離心后的血清還富含白細胞、蛋白質(zhì)（主要含有纖黏蛋白、纖維素及親玻黏連蛋白）［6］。目前PRP在臨床上運用日漸廣，制備技術(shù)、治療技術(shù)日趨成熟。人們對PRP的認識逐漸深入，越來越多的人開始接受這種相對較新的醫(yī)療技術(shù)的治療。目前并無PRP治療激素依賴性皮炎的臨床報道。為探討治療面部激素依賴性皮炎的新方法，筆者對此類患者給予PRP治療，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科門診2016年10月至2017年12月符合面部激素依賴性皮炎診斷標準的60例患者（男女不限），患者按就診時順序使用計算機隨機數(shù)字法分成治療組和對照組。兩組患者的年齡、病程、主觀癥狀治療前積分、客觀體征治療前積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，并符合赫爾辛基宣言中倫理學部分的相關(guān)規(guī)定（倫理編號：Y2015-003）。

表1 兩組一般資料Tab.1 Two groups of general information ±s

表1 兩組一般資料Tab.1 Two groups of general information ±s

組別治療組對照組P值男/女（例）9/21 10/20 0.781年齡（歲）38.47±10.20 37.80±9.16 0.791病程（月）17.03±10.46 16.90±9.28 0.959

1.2 診斷標準參照《激素依賴性皮炎診治指南》［7］及相關(guān)文獻［8-9］的診斷標準：（1）曾經(jīng)有3 個月以上外用激素藥物或可疑護膚品及化妝品病史，發(fā)病病程≥1個月；（2）在停用激素及可疑護膚品后出現(xiàn)紅斑、灼熱、紋理增多、干燥、色素沉著、瘙癢等。（3）皮損形態(tài)類似于以下幾種疾病及癥狀：痤瘡、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、皮膚老化。

1.3 納入標準（1）年齡18～60歲符合上訴診斷標準者；（2）告知患者可能發(fā)生的各種不良反應(yīng)，取得患者同意，并簽署知情同意書；（3）自愿作為受試對象，能遵守醫(yī)囑用藥。

1.4 排除標準（1）有血液系統(tǒng)疾病，嚴重腦、心、腎系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等，糖尿病患者，口服抗凝藥患者；（2）對本次實驗中所用藥物及實驗器材過敏者；（3）合并有其他可能干擾結(jié)果評估的皮膚病，如濕疹、面部感染、皮肌炎、紅皮病、丹毒等；（4）懷孕、哺乳期婦女，＞60歲及＜18歲患者；（5）不符合納入標準的，資料不齊全者，未按研究方法治療者。（6）有精神疾病患者。

1.5 治療方法治療組：抽取患者自身靜脈血2個8 mL，一起注入PRP專用套管（云南步帆貿(mào)易有限公司，一次性使用人體靜脈血樣采集容器分離膠）中，使用離心機離心10 min（長沙英泰儀器有限公司臺式低速離心機，3 500 r/min，型號：TL4A），離心后靜置10 min，使用5 mL一次性注射器抽取PRP，然后搖晃注射器激活血小板，同時予患者表面麻醉1 h，運用電子注射器（商品名：Derma Shine，型號：Panasl-DS-10，生產(chǎn)單位：Panace Co..Ltd）行皮損處皮下點狀注射，每點0.03 mL，5個點/cm2，深度1.25 mm。每4周1次，共2次，時長為8周。治療后5 d內(nèi)要求患者使用0.9%氯化鈉注射液清潔面部，禁止使用清水。

對照組：使用0.03%他克莫司軟膏［安斯泰來制藥（中國）有限公司10 g：3 mg］外用，每天晚上1次外涂患處，共8周。

1.6 觀察指標和療效判定標準主觀癥狀包括：干燥、灼熱、瘙癢，采用視覺模擬評分表（visual analogue scale，VAS）［10］，分別按無、輕、中、重計為0、1～3、4～6、7～10分。運用面部皮膚圖像分析系統(tǒng)（VISIA皮膚檢測儀，美國Canfield公司）來定量分析客觀癥狀計算其絕對分值，包括［11-12］：紅色區(qū)域、紋理、色素沉著，絕對分值是代表選定區(qū)域的皮膚特征檢測值的面積和強度，用于跟蹤觀察皮膚性質(zhì)的改變情況。絕對分數(shù)越高病情越嚴重，分數(shù)越低病情越輕。使用該系統(tǒng)對治療前與治療后兩組各項指標進行觀察。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：≥90%；顯效：60%～89%；有效：20%～59%；無效：＜20%。有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學處理采取SPSS 17.0軟件，計量資料用表示，比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價兩組治療后總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組療效高于對照組。見表2和圖1、2。

表2 兩組總有效率比較Tab.2 Comparison of total efficiency between the two groups 例

2.2 癥狀積分比較

2.2.1 主觀癥狀評分結(jié)果比較根據(jù)評分標準對60例面部激素依賴性皮炎患者進行綜合評分，治療組和對照組治療4周后比較，干燥、灼熱、瘙癢評分值均比治療前降低，兩組中干燥與灼熱評分值對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），瘙癢評分值對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后比較，干燥、灼熱、瘙癢評分均降低，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

圖1 治療前后色素沉著、紋理、紅斑對比圖（男性患者）Fig.1 Comparison of pigmentation，texture and erythema before and after treatment（male patient）

圖2 治療前后色素沉著、紋理、紅斑對比圖（女性患者）Fig.2 Comparison of pigmentation，texture and erythema before and after treatment（female patient）

表3 兩組主觀癥狀積分比較Tab.3 Comparison of subjective symptom scores between the two groups ±s

表3 兩組主觀癥狀積分比較Tab.3 Comparison of subjective symptom scores between the two groups ±s

組別治療前治療組對照組P值治療后4周治療組對照組P值治療后8周治療組對照組P值例數(shù) 干燥 灼熱 瘙癢30 30 6.60±1.87 6.50±1.41 0.816 6.43±1.83 6.40±1.33 0.936 6.17±1.74 6.17±1.42 1.000 30 30 4.37±1.50 5.23±1.52 0.030 4.23±1.72 5.37±1.47 0.008 4.37±1.43 4.77±1.76 0.337 30 30 2.67±1.69 4.13±2.13 0.004 2.83±1.93 4.23±2.08 0.009 2.77±1.91 4.17±2.05 0.008

2.2.2 客觀體征（VISIA）絕對分值結(jié)果比較治療組和對照組治療4周后紋理、色素沉著、紅斑評分值均比治療前降低（P＜0.05）。治療后8周比較紅斑、紋理、色素沉著積分均降低，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組客觀癥狀積分比較Tab.4 Comparison of objective symptom scores between the two groups ±s

表4 兩組客觀癥狀積分比較Tab.4 Comparison of objective symptom scores between the two groups ±s

組別治療前治療組對照組P值治療后4周治療組對照組P值治療后8周治療組對照組P值例數(shù) 紅斑 紋理 色素沉著30 30 52.57±8.11 51.19±9.42 0.544 54.74±7.17 52.14±8.39 0.202 52.97±7.72 52.71±8.54 0.902 30 30 37.93±9.48 43.22±10.40 0.044 41.93±6.85 45.89±7.59 0.038 40.21±6.24 44.13±8.24 0.043 30 30 21.04±8.88 31.61±12.73 0.000 27.22±6.68 33.84±7.67 0.001 23.89±8.18 31.55±10.42 0.002

2.3 安全性評估治療組治療后會出現(xiàn)面部發(fā)紅及針孔等表現(xiàn)，均無需處理，3～5 d可自行緩解。對照組均出現(xiàn)刺痛、灼熱、紅斑、瘙癢，較用藥前稍加重，未使用其他藥物，2～5 d后自行緩解。治療前后肝腎功能數(shù)值無明顯差異。安全性值得肯定。

2.4 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率比較治療組患者因需要治療2個月時間，部分患者短期復(fù)發(fā)率及所有患者長期復(fù)發(fā)率未進行統(tǒng)計，對照組因治療一段時間后部分患者停他克莫司時會出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，停藥后部分患者面部會再次出現(xiàn)紅斑、丘疹、瘙癢、干燥等，囑患者停用他克莫司時應(yīng)逐漸減量，不建議立即停藥。故未進行復(fù)發(fā)率的比較。

3 討論

糖皮質(zhì)激素是皮膚科常用制劑，但在長期使用及濫用中，會引起一系列不良反應(yīng)，例如面部長期不規(guī)范外用激素類制劑后，會形成面部激素依賴性皮炎。長期不規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素，或是使用含有糖皮質(zhì)激素的護膚品后，面部出現(xiàn)紅斑、干燥、瘙癢、脫屑、疼痛、丘疹、色素沉著等癥狀，會使患者產(chǎn)生嚴重的心理負擔。臨床上其發(fā)病機制尚無統(tǒng)一標準，多概括為以下幾個因素：皮膚屏障功能受損［13］、血管功能的改變［9］、激素自身的依賴作用［14］、微生物感染等［9］。PRP包含多種生長因子、蛋白質(zhì)及富白細胞，其中PDGF具有促分裂效應(yīng)、趨化活性，可修復(fù)皮膚屏障［15］，其還具有縮血管活性，穩(wěn)定血管，可緩解毛細血管擴張［16］。刺激纖連蛋白、膠原、蛋白聚糖和透明質(zhì)酸等各種基質(zhì)分子的生成［17］從而達到修復(fù)皮膚屏障、保濕鎖水的功效。可減少膠原蛋白降解、增厚皮膚［18］，以及可抑制炎癥反應(yīng)、抑制自由基的大量產(chǎn)生及保濕鎖水作用。TGF-β可清除氧自由基及參與細胞外基質(zhì)合成，從而達到保濕鎖水作用，其還可參與細胞的增殖與分化，從而可修復(fù)皮膚屏障［19］；其還可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)［20］，并對急慢性皮膚炎癥有一定的治療作用［20］，提高皮膚抵御外界細菌的能力。EGF可促使組織修復(fù)與創(chuàng)面愈合［21］，還可以使角質(zhì)層增厚［22］。IGF-Ⅰ參與皮膚、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和分化，從而降低感覺神經(jīng)的反應(yīng)性及修復(fù)皮膚屏障［23］。VEGF誘導(dǎo)新生血管形成［24］，加之IGF-Ⅰ能夠參與皮膚神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及分化，致使末梢神經(jīng)及毛細血管的再生，可使皮膚、皮下組織環(huán)境產(chǎn)生改變，其通道發(fā)生改變，新生的血管代替原有擴張的毛細血管，降低了毛細血管的通透性，使炎性介質(zhì)滲出減少，從而使紅斑及擴張的毛細血管緩解，使皮膚恢復(fù)正常。而纖粘蛋白其可促進細胞粘連生長，使細胞能夠平鋪于組織，這樣可以搭建支撐皮膚，修復(fù)皮膚屏障；其還可提高巨噬系統(tǒng)的吞噬功能，從而可緩解面部炎癥；除此之外，其還可加速成纖維細胞的增殖，協(xié)助膠原增生及細胞的重組。纖維素、親玻粘連蛋白可構(gòu)建及穩(wěn)定皮膚結(jié)構(gòu)，從而穩(wěn)定皮膚屏障。其生長因子還能促進干細胞的增殖及分化［25］，促進組織的再生及修復(fù)。富白細胞可抑制多種病原微生物，其還可抗炎、增強免疫力等［26］。由此可見，PRP可以明顯緩解激素依賴性皮炎帶來的一系列癥狀，并且方便，每個月只需做一次，不用每天外用藥膏，其在臨床上并沒有戒斷反應(yīng)，病情好轉(zhuǎn)或治愈即可停用。

運用PRP治療面部激素依賴性皮炎過程中，在面部注射PRP的第5～14天患者的毛細血管擴張、灼熱等癥狀能迅速緩解，這主要是因為PRP含有豐富的白細胞，這些白細胞可以分泌各種抗炎因子［27］。而激素依賴性皮炎出現(xiàn)面部紅斑期時，主要是一個炎癥反應(yīng)。PRP的富白細胞能夠抗炎、抗菌，從而能夠迅速緩解面部紅斑，在第3周時富白細胞的作用減弱，發(fā)揮治療作用的主要是PRP的各種因子，面部癥狀會有所反復(fù)，到第4周時各種生長因子開始顯現(xiàn)療效，皮膚屏障得到修復(fù)，面部的干燥、瘙癢、紋理等得到緩解。

綜上所述，筆者認為PRP治療激素依賴性皮炎的臨床療效觀察能取得較好療效，在于PRP能夠緩解毛細血管擴張、可抑制炎癥反應(yīng)、使角質(zhì)層增厚、降低感覺神經(jīng)的反應(yīng)性及修復(fù)皮膚屏障；從而達到治療激素依賴性皮炎的主觀癥狀（瘙癢、灼熱、干燥）及客觀體征（紅斑、紋理、脫屑、色素沉著）。相比于0.03%他克莫司軟膏，PRP在改善紅斑、灼熱、干燥、紋理和毛細血管、保濕鎖水作用效果更佳；其缺點是費用高，目前臨床觀察時間短，其復(fù)發(fā)率還不明確。