醫(yī)保監(jiān)管的三個基本問題

■ 專欄 ■

普遍認為，醫(yī)保是世界性難題。難在何處？難在監(jiān)管。對于醫(yī)保管理難，有人講三分政策七分管理，也有人稱一分政策九分管理。為什么監(jiān)管難？源自醫(yī)保第三方付費特性，供需雙方對醫(yī)療費用缺乏足夠敏感性。如何監(jiān)管，實現(xiàn)管得了、管得住、管得好，是一個重大命題。創(chuàng)新是發(fā)展的動力，破解醫(yī)保監(jiān)管難題，監(jiān)管創(chuàng)新不可或缺。

監(jiān)管創(chuàng)新需要突破現(xiàn)有觀念、方式、手段等多方面局限。當務之急，要回答好三個基本問題：

誰來管，靠誰管？重點是回答管理主體問題，可供探討的思路是加快建立綜合監(jiān)管體系。所謂綜合監(jiān)管，就是明確并充分發(fā)揮各行為主體、各利益相關方法定職能，實現(xiàn)各司其職、各取所長。首先，提升醫(yī)保自身監(jiān)管能力，建立和完善專業(yè)化監(jiān)管機構、監(jiān)管隊伍，豐富監(jiān)管手段，完善監(jiān)管機制。從上海、天津等地實踐看，行政部門行政監(jiān)管、執(zhí)法機構執(zhí)法監(jiān)管和經辦機構日常協(xié)議管理相結合的三位一體的監(jiān)管架構效果較好。借鑒推廣津滬模式，需在充分發(fā)揮醫(yī)保行政監(jiān)管主體責任同時，加快醫(yī)療保障監(jiān)管立法，自上而下成立獨立的監(jiān)管執(zhí)法機構，補齊監(jiān)管短板，完善綜合監(jiān)管體系。同時，繼續(xù)發(fā)揮好醫(yī)保經辦機構協(xié)議管理作用。其次，發(fā)揮行業(yè)組織作用，促進行業(yè)自律。通過健全醫(yī)療服務、藥品生產、藥品流通、醫(yī)保經辦、醫(yī)院、醫(yī)師、藥師等行業(yè)組織，充分發(fā)揮協(xié)會等組織作用，引導其制定行業(yè)標準，完善行業(yè)規(guī)范，開展行業(yè)信用評價等工作，建立基于行業(yè)自身監(jiān)管的誠信機制與信用評價體系，建立紅黑名單制度，防止“破窗效應”，防止劣幣驅逐良幣。三是推進社會化，開門管醫(yī)保。廣泛引入社會力量，如金融、信息、管理、會計、審計、咨詢等機構，參與醫(yī)保監(jiān)管的大數(shù)據(jù)挖掘分析、智能監(jiān)管、處方審核、滿意度調查、績效評估等工作。

管什么，不管什么？回答管理客體問題，可供探討的思路是加快建立立體監(jiān)管體系。從醫(yī)保監(jiān)管性質看，可分為違約、違規(guī)、違法三個層次，分別由醫(yī)保經辦機構、醫(yī)保行政部門、公安司法等部門承擔管理責任。從醫(yī)保監(jiān)管對象看，可分為內控監(jiān)管與外部監(jiān)管，目前重點是外部監(jiān)管。外部監(jiān)管又重在監(jiān)管醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。內部監(jiān)管主要是加強醫(yī)保經辦機構內控管理，從制度上、機制上避免經辦機構內部違規(guī)，嚴防監(jiān)守自盜。從醫(yī)保監(jiān)管深度看，兩定機構監(jiān)管，既可將定點醫(yī)療機構和定點零售藥店作為一個整體納入監(jiān)管，更需要深入到其內部具體科室，甚至科室的具體醫(yī)師、護士、藥師等，建立細化到醫(yī)護人員的誠信檔案，增強監(jiān)管的針對性、處罰的有效性。

怎么管，用什么管？回答管理方式方法問題，可供探討的思路是加快建立系統(tǒng)監(jiān)管體系。一是用法管。亟需制定醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)，明確違法和違規(guī)行為類型、處罰主體、處罰方式與處罰標準等，做到有法可依、有法必依。二是用數(shù)管。大趨勢之一是基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管自動化、智能化。目前全國90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作，但該項工作不平衡、不充分問題突出。需加快推進數(shù)據(jù)標準化，實現(xiàn)三目編碼統(tǒng)一、信息采集標準統(tǒng)一、信息傳輸標準統(tǒng)一，加快實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中，管理向下延伸；實現(xiàn)數(shù)據(jù)縱向可提取，橫向可比較，更好發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢。三是用人管。內外結合，充分利用內部、外部兩個資源。經常性的專家審查、專案調查、專項行動、現(xiàn)場檢查、隨機檢查相結合，一般檢查與重點檢查相補充，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。四是陽光監(jiān)管。廣泛深入開展舉報投訴、信息披露、通報公示、輿論宣傳、警示教育等。

在建立健全綜合的、立體的、系統(tǒng)的監(jiān)管體系的基礎上，最后形成醫(yī)保監(jiān)管的內部協(xié)調聯(lián)動機制、外部協(xié)調配合機制、誠信激勵制約機制。■