“供養(yǎng)型社會(huì)”風(fēng)險(xiǎn)與“多層次”長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)體系的構(gòu)建

■文／張盈華

上世紀(jì)60年代，荷蘭借著經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)在全球建立首個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，半個(gè)多世紀(jì)過去了，僅有德國(guó)、以色列、日本、韓國(guó)等少數(shù)國(guó)家緊隨其后建立了這項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、西班牙等國(guó)都曾試圖嘗試但均無功而返。中國(guó)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“十三五”規(guī)劃中提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2016年6月啟動(dòng)試點(diǎn)。目前，原定的兩年試點(diǎn)期限已到，各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)如何，這項(xiàng)制度應(yīng)走向何方？還有很多問題亟需深入研究。

試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與顯露的問題

青島試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)。青島是我國(guó)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)最早的城市，2012年7月1日正式實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，此后，覆蓋面逐步從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民，保障對(duì)象逐步從重度失能者向中度失能和失智者拓寬，2018年起將生活照護(hù)納入到報(bào)銷范圍。至此，青島的全覆蓋、全人全責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度基本建成。

對(duì)“青島模式”剖析發(fā)現(xiàn)，（1）待遇水平上，2015年專護(hù)、院護(hù)和家護(hù)的定額分別是170元/日、65元/日和50元/日，相當(dāng)于社會(huì)平均工資的114%、44%和34%，對(duì)應(yīng)的受益人數(shù)占比分別是13%、8%和79%，由此計(jì)算的加權(quán)待遇率是44.8%。（2）籌資水平上，試點(diǎn)期間按個(gè)人賬戶月計(jì)入基數(shù)的0.5%從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)籌資，這相當(dāng)于社會(huì)平均工資的0.01%—0.02%。（3）按照現(xiàn)收現(xiàn)付的基金平衡式即繳費(fèi)率等于“參保受益率×待遇率”，按照上述繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，青島長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保受益率應(yīng)該在0.5%上下，這與2015年實(shí)際數(shù)值（4.1萬人受益/810萬人參保）基本相當(dāng)。但是，與失能人口規(guī)模相比，這個(gè)受益率太低。

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青島60歲及以上戶籍老人共有176萬人，其中失能失智者約30萬人，老年人的失能發(fā)生率為17%，而2012年7月至2017年底，青島長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)累計(jì)6萬人受益，除去60歲以下受益者，老年人的受益比率約為3%，全部受益人數(shù)約占青島戶籍人口的0.7%。換句話說，經(jīng)過6年探索，青島仍有超過80%的失能失智老人沒有享受到護(hù)理保險(xiǎn)待遇。這并不是說青島做得不好，恰恰相反，青島在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索上提供的經(jīng)驗(yàn)彌足珍貴，這項(xiàng)制度不僅讓很多重度失能者的家庭因此卸下肩頭重?fù)?dān)，而且點(diǎn)燃了社會(huì)資本投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的激情，攻克了養(yǎng)老服務(wù)供給數(shù)量不足、質(zhì)量不高的“世紀(jì)難題”。但是，從受益人數(shù)與失能人數(shù)的差距來看，青島的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度仍有較長(zhǎng)路要走。

南通試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)。與青島相似，南通的制度受益面也很窄。南通于2016年啟動(dòng)基本照護(hù)保險(xiǎn)制度，起步階段覆蓋崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)等三區(qū)全部城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員。

不過，南通基本照護(hù)保險(xiǎn)有著不同于青島模式的特征：一是起步時(shí)便實(shí)現(xiàn)全覆蓋，二是一年內(nèi)就明確將中度失能納入到保障范圍內(nèi)，三是將輔助器具服務(wù)納入報(bào)銷范圍內(nèi)。這些制度特征透露出“南通模式”鮮明的定位，即以居家照護(hù)服務(wù)為重點(diǎn)，盡可能地?cái)U(kuò)大受益面，引導(dǎo)家庭成員、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供“在地”的基本生活照料及與之相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理。

對(duì)“南通模式”剖析發(fā)現(xiàn)，（1）待遇水平上，最低的是中度失能居家照護(hù)，待遇定額8元/日；最高的是重度失能醫(yī)院護(hù)理，待遇定額50元/日。2017年6月，失能評(píng)分在0分（失能程度最重）、1—15分、16—25分、26—40分和41—50分的人數(shù)占比分別是16%、26%、20%、26%和12%，按照醫(yī)院、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和居家不同場(chǎng)所及重度和中度失能等級(jí)，估計(jì)上述失能群體享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)約為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的28%、22%、8%、6%和4%，由此計(jì)算的加權(quán)待遇率約為13.7%。（2）籌資水平上，南通實(shí)行政府補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)和基金劃轉(zhuǎn)三個(gè)渠道籌資，標(biāo)準(zhǔn)為每年100元，相當(dāng)于2016年職工平均工資的0.14%。（3）按照籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)，可以實(shí)現(xiàn)約1%的參保受益率，南通的低待遇起步，為下一步拓寬受益面、提高待遇水平都留下了較大的政策空間。

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)啟示。在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的幾個(gè)國(guó)家中，德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有較好的借鑒意義。德國(guó)的這項(xiàng)制度始于1995年，經(jīng)過幾年調(diào)整后，從新世紀(jì)開始，受益面、待遇水平等制度參數(shù)趨于穩(wěn)定。2015年德國(guó)的加權(quán)待遇率是28.6%，參保受益率是3.3%。按照基金平衡式德國(guó)大可以維持原有繳費(fèi)率，但是2015年德國(guó)仍將繳費(fèi)率由上年的2.05%提高到2.35%，一方面是因?yàn)榈聡?guó)85歲及以上高齡老人中有近一半正在享受待遇，而且這些人的待遇標(biāo)準(zhǔn)基本都在平均工資的50%以上，提高繳費(fèi)率可以保證基金支付，而且德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度從不需要政府財(cái)政兜底；另一方面，提高繳費(fèi)率也使德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的儲(chǔ)備基金增長(zhǎng)至近100億歐元，制度的長(zhǎng)期財(cái)務(wù)可持續(xù)性增強(qiáng)。

將青島、南通分別與德國(guó)、荷蘭的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較，不難發(fā)現(xiàn)，青島的待遇率偏高而南通偏低，兩地的制度受益面均過窄。這顯然與各自的制度定位和目的有關(guān)：青島的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)是為了解決“社會(huì)性住院”，而南通是為了“減輕家庭長(zhǎng)期照護(hù)的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。德國(guó)則兩者兼而有之，且近年來不斷向居家照護(hù)傾斜，例如2009—2017年間，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度居家照護(hù)受益人數(shù)占比由66.7%升至74%。而荷蘭與青島類似，以醫(yī)療護(hù)理為主，2000—2014年間基金支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重由0.8%升至4%、2055年將升至7%。

經(jīng)驗(yàn)告訴我們，失能風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期性、不確定性在老齡化和高齡化雙雙提速的背景下將不斷推高費(fèi)用支出，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性相比養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)面臨更大的挑戰(zhàn)。制度定位要在受益面、待遇水平和財(cái)務(wù)長(zhǎng)期平衡之間找到平衡點(diǎn)。中央提出的“美好生活”是人人均等的權(quán)利，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不能只保障少數(shù)群體，“廣受益”應(yīng)作為制度的基本方針之一，而貫徹這一方針的根本保障是“保基本”和“多層次”。

多層次是制度可持續(xù)的必由路徑

供養(yǎng)型福利社會(huì)使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨更大風(fēng)險(xiǎn)。上世紀(jì)七八十年代在對(duì)福利國(guó)家改造過程中，“福利社會(huì)”思潮興起，福利的供給由一元轉(zhuǎn)向多元，福利的行政由中央轉(zhuǎn)向地方，福利的責(zé)任由政府向社會(huì)和個(gè)人拓展，福利的參與由公共部門向私人部門延伸。當(dāng)前，人口老齡化又給福利社會(huì)的研究提出了新命題。下面采用人口因素與經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段作為尺度，將福利社會(huì)重新劃分為4種形態(tài)：（1）發(fā)展型福利社會(huì)，即“已富未老”，在人口尚年輕時(shí)經(jīng)濟(jì)步入發(fā)達(dá)階段，以較低稅負(fù)維持較高福利，這是福利社會(huì)的理想狀態(tài)，也是早期福利國(guó)家形成的原因；（2）消費(fèi)型福利社會(huì)，即“先富后老”，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)后步入老年社會(huì)，依靠高稅收支撐高福利；（3）生產(chǎn)型福利社會(huì)，即“未富未老”，年輕人口比例高，福利水平不高，為發(fā)展生產(chǎn)“讓路”；（4）供養(yǎng)型福利社會(huì)，即“未富已老”，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚低時(shí)步入老齡化，稅負(fù)高卻只能提供較低水平的福利，福利侵占社會(huì)資源并“擠出”生產(chǎn)。

2016年6月啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)時(shí)，我國(guó)65歲及以上老年人口接近11%，人均GDP約8000美元，而荷蘭、以色列、德國(guó)、日本和韓國(guó)在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，65歲及以上老年人口占比分別是9.8%、8.9%、15.5%、17.4%和10.2%，人均GDP（按2010年不變價(jià)格）分別是20283美元、19927美元、32832美元、33161美元和28673美元。顯然，中國(guó)啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境比上述幾國(guó)更為嚴(yán)峻。老齡化和高齡化雙峰將至，一旦處理不好將陷入供養(yǎng)型福利社會(huì)泥淖，失能群體待遇更低，工作一代稅負(fù)更重，社會(huì)生產(chǎn)受到擠壓。

供養(yǎng)型福利社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)下繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、待遇水平與受益面的權(quán)衡。為了避免落入供養(yǎng)型福利社會(huì)，需將初始繳費(fèi)率和費(fèi)率調(diào)整機(jī)制設(shè)置在社會(huì)和政府可承受的閾限內(nèi)。但是，人口老齡化和高齡化將使失能人口比例大幅上升，若要控制繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，就必須降低受益率和（或）待遇率以求制度財(cái)務(wù)可持續(xù)。對(duì)比其他幾個(gè)已經(jīng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家，我國(guó)有保障的失能老年人占比很小，這些失能老人都是農(nóng)村“五保戶”或城市“三無人員”，保障水平十分有限。以色列、德國(guó)、日本均有超過10%—15%的老年人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，荷蘭的這一比例接近30%，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)之前，我國(guó)只有2%的老年人通過社會(huì)救助享受微薄的照護(hù)保障。青島、長(zhǎng)春和南通等試點(diǎn)城市的保障水平明顯高于傳統(tǒng)的社會(huì)救助，但受益率更低，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的充分性仍顯不足。

國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要已將“實(shí)施全民參保計(jì)劃”列入其中，并作為社保脫貧和完善社保體系的重要任務(wù)。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已覆蓋4800萬人。隨著試點(diǎn)推廣，國(guó)家將力推長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。無論是從短期還是長(zhǎng)期看，制度的財(cái)務(wù)壓力不容忽視。

“多層次”是增強(qiáng)獲得感和實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)可持續(xù)的根本路徑。首先，全覆蓋和廣受益既是制度條件也是制度目標(biāo)。一方面，長(zhǎng)期護(hù)理是對(duì)生命末端的最終保障，是社會(huì)的“終極安全網(wǎng)”。黨的十八大確定“全覆蓋”的社會(huì)保險(xiǎn)基本方針，十九大又進(jìn)一步明確“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”，在這個(gè)嶄新的社會(huì)環(huán)境下建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，必須堅(jiān)持全員覆蓋、廣泛受益，避免出現(xiàn)新的不平衡不充分問題。另一方面，相對(duì)于疾病風(fēng)險(xiǎn)，失能風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間更晚、風(fēng)險(xiǎn)損失更大，對(duì)互濟(jì)要求更高，而年輕人和健康者等低風(fēng)險(xiǎn)群體是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的純貢獻(xiàn)者，參與人數(shù)越多則制度運(yùn)行越好。受益面過窄、受益率過低，會(huì)引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，助長(zhǎng)不參保、少繳費(fèi)、短繳費(fèi)。廣受益不僅凸顯制度公平性，也能夠激勵(lì)持續(xù)參保和長(zhǎng)期繳費(fèi)。

其次，?；臼菍?shí)現(xiàn)全覆蓋和廣受益的前提條件。國(guó)內(nèi)各種研究測(cè)算表明我國(guó)失能人口在1150—4000萬人，約占總?cè)丝诘?.8%—3%。應(yīng)當(dāng)將這些數(shù)據(jù)看作長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要保障的人群數(shù)量，在確定制度參數(shù)尤其是待遇標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要充分考慮失能人口規(guī)模，認(rèn)清隨著高齡化這些數(shù)據(jù)還將不斷擴(kuò)大的基本事實(shí)。全覆蓋和廣受益下，制度財(cái)務(wù)壓力必將不斷加重，決策者需要在待遇水平和繳費(fèi)負(fù)擔(dān)之間尋找新的平衡點(diǎn)。是將待遇降下來？還是將繳費(fèi)率提上去？前者對(duì)失能群體不公，后者又對(duì)供養(yǎng)群體不公。從養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展經(jīng)歷以及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，這兩個(gè)參數(shù)均難動(dòng)搖，可行之路便是另辟蹊徑籌集資金。

再次，多層次是全覆蓋和廣受益下制度可持續(xù)的必由路徑。調(diào)動(dòng)多元福利主體積極性，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本保障進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于制度而言，可以取得受益面、待遇水平與繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的合理平衡；對(duì)個(gè)人而言，可以滿足不同需求層次對(duì)保障程度的要求。更重要的是，在福利保障中引入多元供給主體，喚醒個(gè)人保障意識(shí)，激勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)保障的個(gè)人參與，鍛就個(gè)人保障的社會(huì)共識(shí)，這對(duì)在老齡化長(zhǎng)期不可逆形勢(shì)下抵抗社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

“多層次”體系亟待建立

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以參照養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)建立“多層次”體系，在政府、社會(huì)、企業(yè)和個(gè)人之間合理分配職責(zé)。第一層次由政府舉辦、全民參保，以廣受益為目標(biāo)，以?；緸槌叨?，實(shí)現(xiàn)全民參保和適度保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇包括生活照料和基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理，不同收入群體對(duì)“?；尽毙枨蟛顒e不大，可以通過均一費(fèi)率的制度安排解決所有失能者的長(zhǎng)期護(hù)理需求，不宜采取分群體建制，應(yīng)從起步階段就將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民全部納入。要求建立統(tǒng)一制度、費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整、基金統(tǒng)籌調(diào)劑、待遇標(biāo)準(zhǔn)合理、給付形式多樣。第二層次通過稅收政策、整合資源，促進(jìn)企業(yè)為員工、地方政府為當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)起補(bǔ)充型長(zhǎng)期護(hù)理保障計(jì)劃，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦、團(tuán)體購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品或參與成員互助等多種形式，補(bǔ)償長(zhǎng)期護(hù)理支出中的個(gè)人自付和自費(fèi)部分，減輕個(gè)人及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三層次由政策引導(dǎo)、個(gè)人參與，通過延稅政策、財(cái)政補(bǔ)助等多種形式，鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其是鼓勵(lì)年輕人盡早儲(chǔ)備、多做準(zhǔn)備，培育自我保障的意識(shí)。

另外，整合各種政策性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，設(shè)立個(gè)人健康賬戶，作為個(gè)人健康保障的“終身檔案”。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，個(gè)人退休賬戶和個(gè)人健康賬戶是發(fā)展多層次保障體系的有效工具。首先，可作為稅優(yōu)載體。在鼓勵(lì)補(bǔ)充型保險(xiǎn)發(fā)展上，決策者往往面臨將稅優(yōu)落實(shí)到產(chǎn)品還是個(gè)人的問題。如果將稅優(yōu)落實(shí)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)“產(chǎn)品”，由于不同年齡段對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保障的偏好差別很大，例如中老年時(shí)期傾向于失能保障、年輕時(shí)期更愿意儲(chǔ)備增值、有既往病史的人青睞“對(duì)癥”的報(bào)銷目錄，這就需要開發(fā)同時(shí)滿足上述偏好的“綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”，但這對(duì)保險(xiǎn)公司無利可圖，最終結(jié)果是產(chǎn)品供給不足；如果將稅優(yōu)落實(shí)到“個(gè)人”，就需要有個(gè)承接稅優(yōu)的載體。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，個(gè)人賬戶是最好的選擇。例如，美國(guó)“健康儲(chǔ)蓄賬戶”就起到這樣的作用，截至2017年6月底，美國(guó)建立了2100萬個(gè)健康儲(chǔ)蓄賬戶，總資產(chǎn)達(dá)到427億美元。這個(gè)賬戶既是員工福利和個(gè)人保障的重要手段，也是許多年輕人避稅和長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄的有效工具。

其次可承接家庭互濟(jì)。例如，新加坡規(guī)定可用個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶的資金為親屬參加健保雙全計(jì)劃繳費(fèi)，我國(guó)廈門推出的“健康綜合子賬戶”從2017年7月起也可為“家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)”的家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這種形式可視作保費(fèi)互濟(jì)。再如，加拿大的注冊(cè)退休儲(chǔ)蓄計(jì)劃（RRSP）允許將部分退休儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)移到收入較低的家庭成員賬戶里，起到分散應(yīng)稅收入的作用，實(shí)現(xiàn)稅優(yōu)額度互濟(jì)。設(shè)立“個(gè)人健康賬戶”需要在政策上有所突破，例如，允許按照個(gè)人意愿使用賬戶資金購(gòu)買各類合規(guī)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，包括長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，取消只有退休方可動(dòng)用賬戶資金的規(guī)定，鼓勵(lì)盡早購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，這對(duì)提高個(gè)人保障和完善“多層次”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系均有利。■