降鈣素原在心血管疾病合并感染中的臨床診斷應(yīng)用

靳巖 秦桂娥（通訊作者） 王貞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科 遼寧 大連 116011）

心血管疾病是老年人常見高發(fā)病。老年人的免疫防御功能較弱，因而細(xì)菌病毒易趁虛而入造成感染[1]。不同類型的感染所采取的治療措施往往也不同，提早對是否并發(fā)感染以及感染的類型進(jìn)行篩查，對于臨床的治療和預(yù)后有重要意義。

微生物培養(yǎng)是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時間較長，陽性率也不高，因此需要選擇一種快捷、診斷效能較高的實驗室指標(biāo)來判斷感染及其類型[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）均與感染有著密切關(guān)系，有研究顯示，PCT是感染性疾病的一種高特異性細(xì)菌感染標(biāo)志物[3]，在心血管疾病中合并感染是導(dǎo)致預(yù)后不好的主要原因之一。本文研究PCT和CRP在診斷心血管疾病合并感染的臨床價值，以提供早期診斷依據(jù)，為臨床上指導(dǎo)用藥和判斷預(yù)后提供有效參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年2月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診并收治的心血管疾病合并感染的患者104例為研究對象，按照微生物培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)分為非細(xì)菌感染組62例和細(xì)菌感染組42例。非細(xì)菌感染組中男28例，女34例；細(xì)菌感染組中男20例，女22例；同期心血管疾病不合并感染患者39例作為對照組，其中男15例，女24例。非細(xì)菌感染患者和細(xì)菌感染患者均符合我國衛(wèi)生部頒布的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]。三組患者在年齡、性別等一般資料方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 感染組與非感染組的一般資料

1.2 檢測方法

1.2.1 PCT的檢測方法 采集患者靜脈血約3毫升，置含肝素鋰的綠蓋負(fù)壓真空采血管中。3500轉(zhuǎn)/分鐘離心4分鐘，避免產(chǎn)生泡沫。所用儀器為羅氏cobas e 411全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.2.2 CRP的檢測方法 采集患者靜脈血3毫升，置含分離膠的黃蓋負(fù)壓真空采血管中。3500轉(zhuǎn)/分鐘離心10分鐘，保證血清樣本完全凝固。所用儀器為SIEMENS BNⅡ全自動蛋白分析儀。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

主 要 應(yīng) 用 SPSS17.0軟 件（SPSS，Chicago，IL，USA），計量資料統(tǒng)計結(jié)果以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)”表示，計數(shù)資料以百分比表示。對于感染組和對照組人群PCT和CRP表達(dá)水平差異的統(tǒng)計應(yīng)用多組資料的單因素方差分析；并應(yīng)用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic,ROC）對兩項指標(biāo)檢測效果進(jìn)行診斷效能分析，以ROC曲線下面積(Area Under Curve，AUC)來評價指標(biāo)的診斷效能。

2.結(jié)果

2.1 PCT和CRP的水平在非細(xì)菌感染組、細(xì)菌感染組和對照組中具有顯著性差異（P＜0.05），心血管疾病合并細(xì)菌感染人群的PCT和CRP水平明顯高于非細(xì)菌感染人群和對照組人群（見表2）。

表2 感染組和非感染組的PCT、CRP比較

2.2 對于診斷心血管疾病合并感染患者，受試者工作特征曲線分析顯示，PCT曲線下面積0.835，95%可信區(qū)間：0.772～0.899，敏感性72.1%；特異性89.7%。CRP曲線下面積0.714，95%可信區(qū)間：0.627～0.801，敏感性73.1%，特異性66.7%（見圖1、表3）。

圖1 感染組和對照組PCT、CRP的ROC分析

表3 感染組與對照組PCT、CRP診斷效能的比較

2.3 對于鑒別診斷心血管疾病合并細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染患者，受試者工作特征曲線分析顯示，PCT曲線下面積0.940，95%可信區(qū)間：0.899～0.981，敏感性81%；特異性80.6%。CRP曲線下面積0.727，95%可信區(qū)間：0.629～0.824，敏感性71.4%，特異性64.5%（見圖2、表4）。

圖2 細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組的PCT、CRP的ROC分析

表4 細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組PCT、CRP診斷效能的比較

3.討論

我國老齡化趨勢不斷加劇，流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管疾病發(fā)生率與致死率正呈逐年遞增的趨勢，其病情進(jìn)展急促，危重程度高，并發(fā)各種嚴(yán)重的感染而導(dǎo)致預(yù)后不良。有報道顯示，心內(nèi)科住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染的幾率在6.3%～12.8%左右。因此發(fā)生心血管疾病時，提早對是否并發(fā)感染以及感染的類型進(jìn)行篩查，對于臨床治療和判斷預(yù)后有重要意義。有研究顯示，合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血清白蛋白水平過低、院內(nèi)聯(lián)合使用≥2周抗生素等均能影響人的免疫系統(tǒng)，使人的免疫功能下降，是心血管疾病患者并發(fā)感染的高危因素。

感染作為重癥醫(yī)學(xué)科的常見疾病，有近半數(shù)的感染患者發(fā)生感染性休克，病情進(jìn)展可導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命。對于一些有發(fā)熱癥狀的患者，一般首先鑒別診斷是否為感染或是合并感染而引起的發(fā)熱，因為其他疾病如惡性腫瘤、非炎癥疾病、自身免疫疾病患者也會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。而對于已經(jīng)確診的感染或是合并感染的患者來說，鑒別診斷其具體感染機(jī)制也很重要。感染主要分為細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染。細(xì)菌感染是全球院內(nèi)發(fā)病和死亡的重要原因之一。早預(yù)測、早診斷，以幫助病人盡早地接受有效的抗生素治療，臨床意義非常重大。

對于感染患者的診斷以及非細(xì)菌感染和細(xì)菌感染的鑒別診斷，傳統(tǒng)意義上CRP被廣泛用作實驗室篩查指標(biāo)，但它較差的敏感性和特異性不容忽視。盡管有效的微生物培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷微生物感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但冗長的培養(yǎng)時間常常被人詬病，而且如果當(dāng)病人既往使用過抗生素治療，其微生物培養(yǎng)也可能出現(xiàn)錯誤的檢測結(jié)果。近年來一些新的血漿或血清生物學(xué)標(biāo)志物見諸報道，如PCT已經(jīng)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床感染診斷中。PCT的半衰期為25～30小時，體內(nèi)外穩(wěn)定性很好。無感染時，人體內(nèi)血清PCT水平很低，其在體內(nèi)穩(wěn)定性良好，感染的嚴(yán)重程度及類型決定了體內(nèi)血清PCT水平的變化，因此近幾年來PCT成為鑒定嚴(yán)重細(xì)菌感染的新型標(biāo)志物，且在不同醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域?qū)υ\斷和指導(dǎo)治療具有很高的臨床應(yīng)用價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然CRP水平在心血管疾病合并感染患者和無合并感染患者之間有明顯差異，但其作為診斷是否合并感染的指標(biāo)，其特異性不高，而且在診斷合并細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染中的敏感性和特異性也不理想。而PCT在心血管疾病合并感染和鑒別診斷其感染類型方面則體現(xiàn)出良好的診斷效能，ROC曲線下面積明顯高于CRP。而且在鑒別診斷合并細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染中的ROC曲線下面積也明顯高于CRP，敏感性為81%，特異性為80.6%，診斷價值優(yōu)于CRP。

目前對于PCT在肺部疾病感染中診斷價值的相關(guān)報道已經(jīng)很多，在肝硬化、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、尿毒癥等疾病中的診斷價值也見諸報道，而其在老年人心血管疾病合并感染的診斷價值的相關(guān)研究并不多見。本研究在收集數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)，PCT的變化貫穿整個疾病始終，若能監(jiān)測出PCT在整個病程中的動態(tài)變化可能意義會更大，但由于是回顧性分析，本實驗未能動態(tài)監(jiān)測所有入組病例PCT水平的變化。目前國內(nèi)對于多次動態(tài)測定心血管疾病患者血清PCT水平的研究較少，PCT遠(yuǎn)期臨床研究更少，其在心血管風(fēng)險評估方面的價值還需要累積更多臨床資料。針對機(jī)體多種感染作用下的PCT檢測標(biāo)準(zhǔn)，目前的研究成果也是各執(zhí)所詞。未來的研究應(yīng)該更加深入分析機(jī)體在感染狀態(tài)下的作用機(jī)制，探明PCT水平動態(tài)變化的根本原因，以此進(jìn)一步闡釋PCT的檢測在感染性疾病的診斷和感染類型的鑒別診斷中是否具有更為優(yōu)良的診斷價值。

為了進(jìn)一步提高臨床診斷合并感染疾病和鑒別診斷感染類型的準(zhǔn)確性，在PCT檢測基礎(chǔ)之上我們還可以尋求更為靈敏的指標(biāo)。最近有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測外周血中性粒細(xì)胞表面CD64分子的表達(dá)也有助于細(xì)菌感染的診斷，但其具體的應(yīng)用價值還有待進(jìn)一步研究證實。