全身用糖皮質(zhì)激素對(duì)COPD急性加重期患者合并高碳酸血癥的療效觀察

王海峰 楊文林 王麗華

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院 上海 200940）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者常因氣道阻塞、感染或呼吸肌疲勞等誘發(fā)肺通氣和肺換氣功能障礙，引起缺氧及CO2潴留，從而導(dǎo)致高碳酸血癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸性酸中毒。近年來(lái)，糖皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD的治療效果已得到廣泛認(rèn)可，同時(shí)最新全球防治創(chuàng)議（GOLD）也推薦將全身應(yīng)用激素（SCS）列入AECOPD治療規(guī)范。但由于SCS的副作用與不良反應(yīng)，對(duì)于AECOPD合并高碳酸血癥患者采用何種給藥途徑仍然未達(dá)成共識(shí)，如何權(quán)衡利弊一直是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本研究對(duì)AECOPD合并高碳酸血癥患者采用SCS進(jìn)行治療，旨在探討其對(duì)炎癥控制及氧合狀態(tài)的影響。

表1 兩組治療前后血清炎癥因子比較(±s)

表1 兩組治療前后血清炎癥因子比較(±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療后5d比較，②P＜0.05

TNF-α(ng/mL)治療前 治療后5d 治療后10d 治療前 治療后 治療后10d SCS組 54 2.05±0.36 1.86±0.42① 1.25±0.47① 319.78±65.34 203.38±49.15 151.38±42.27①對(duì)照組 54 2.08±0.29 1.70±0.31① 1.40±0.49① 329.31±62.13 194.34±47.68① 169.39±38.64①t 0.48 2.25 2.38 1.15 2.66 2.69 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) CRP(mg/L)

表2 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療后5d比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2治療前 治療后5d 治療后10d 治療前 治療后5d 治療后10d 治療前 治療后5d 治療后10d SCS組 54 51.2±10.2 43.7①±7.3 41.7±8.7① 61.8±10.6 85.3±11.7 94.2±7.4①② 212.6±43.9 256.4±48.6①② 289.6±46.5①②對(duì)照組 54 50.9±10.6 48.2±9.7 43.6±9.4① 62.1±11.4 74.2±10.5 91.0±8.2① 220.3±50.5 244.6±35.6① 261.5±49.1①t 0.84 5.69 2.01 0.86 5.11 2.14 1.15 2.83 3.68 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2015年1月—2017年12月在我院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD合并高碳酸血癥患者108例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥50mm Hg；（2）年齡≤80歲,近3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素；（3）排除哮喘、支氣管擴(kuò)張、糖尿病、需行有創(chuàng)機(jī)械通氣者，消化性潰瘍活動(dòng)期、嚴(yán)重心肝腎功能不全或衰竭者。其中男55例，女53例；年齡47～78歲，平均（57.1±6.3）歲；COPD病程3～21年，平均（11.5±2.7）年；PaCO2（69.3±6.7）mm Hg。將108例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為SCS組（54例）、對(duì)照組（54例）。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、病程及PaCO2等方面的差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

依照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》，所有患者入院2h內(nèi)進(jìn)行規(guī)范治療：（1）吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療；（2）應(yīng)用美國(guó)偉康公司VERSION型呼吸機(jī)行經(jīng)鼻（面）罩正壓機(jī)械通氣（NIPPV）。參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率14～30次，起始呼氣壓3～5cm H2O，吸氣壓起始6～8cm H2O，5～20min內(nèi)增至治療壓力。初始氧流量5L/min，并根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整，動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%～95%。SCS組：甲強(qiáng)龍40mg/次靜脈注射，1次/d，療程為7d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清炎癥因子測(cè)定：采集空腹肘靜脈血3mL，3000r/min高速離心15min，留取上層清液，-30℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子指標(biāo)，治療前、治療后5d、10d各一次。（2）動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估：采用丹麥雷度ABL800全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，分別于治療前、治療后5d、10d檢測(cè)PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），并計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；（3）不良反應(yīng)分析：觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0版統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析。

2.結(jié)果

2.1 血清炎癥因子變化比較

治療后5d、10d，兩組血清各炎癥因子均明顯降低，且SCS組血清CRP、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，且上述指標(biāo)在治療后10d的水平明顯低于治療后5d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血?dú)夥治霰容^

治療后5d，SCS組PaCO2明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；治療后10d，SCS組較治療后5d明顯改善，其中PaO2/FiO2顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)比較

治療期間，SCS組出現(xiàn)胃部不適4例，空腹血糖異常2例，睡眠障礙1例，黑便l例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.8%；對(duì)照組胃部不適3例，口腔霉菌感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.4%。SCS組組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.50，P＞0.05)。

3.討論

大量研究已證實(shí)，SCS可明顯改善AECOPD 患者的臨床癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，提高治療成功率，但激素相關(guān)的副作用胃部不適、高血糖、骨質(zhì)疏松等仍是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題[2]。因此，SCS對(duì)AECOPD合并高碳酸血癥的療效尚不明確，且療程長(zhǎng)短的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。

大量研究表明，AECOPD患者血清炎癥因子水平可間接反映患者的病情嚴(yán)重程度，可作為其療效及預(yù)后評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)[3]。本組研究中，兩組血清CRP、TNF-α水平治療后均明顯降低（P＜0.05），且治療后10d的抗炎效果更優(yōu)于治療后5d，進(jìn)一步證實(shí)了SCS的抗炎效果，從而降低氣道的高反應(yīng)性，緩解氣流受限狀態(tài)，且適當(dāng)延長(zhǎng)激素療程更有助于氣道炎癥的控制作用。

在血?dú)夥矫?，雖然兩組治療10d后的血?dú)庵笜?biāo)接近，但SCS在治療后5d PaCO2明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明SCS能夠更快速促進(jìn)CO2排出，改善患者氧合狀態(tài)。

綜上所述，SCS治療AECOPD合并高碳酸血癥患者能獲得良好的治療效果，可有效抑制炎性反應(yīng)，改善氧合狀態(tài)，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用藥過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。