汶川地震前后災(zāi)區(qū)過期流產(chǎn)發(fā)病率變化及原因分析

張瑛 何小林 湯桂英 譚建春

（綿陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 四川 綿陽 621000）

稽留流產(chǎn)（missed aboaion）是指胚胎或胎兒已死亡而仍滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者，是自然流產(chǎn)的一種特殊類型[1]。2008年5.12汶川大地震，重災(zāi)區(qū)范圍擴(kuò)大到綿陽、德陽等地。大地震發(fā)生后，筆者所在綿陽市人民醫(yī)院接診了災(zāi)區(qū)許多過期流產(chǎn)患者，且數(shù)量逐年增加。本研究收集整理綿陽地區(qū)地震前后發(fā)生過期流產(chǎn)的臨床數(shù)據(jù)，分析造成震后過期流產(chǎn)多發(fā)的原因，為后期進(jìn)一步的支持治療提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象

收集地震前后在我院因過期流產(chǎn)住院終止妊娠的病例共3039例。其中地震前544例，地震后2495例。地震前孕婦年齡25～42歲,平均（31.0±3.7）歲；孕周在8～16周,平均（12.3±1.1）周。地震后孕婦年齡23～41歲,平均（30.8±4.2）歲；孕周在8～17周,平均為（11.9±1.3）周。兩組研究對象在年齡、孕周、孕次，曾經(jīng)人流次數(shù)等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有婦女排除各種內(nèi)外科疾病，如心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、遺傳性疾病等。（2）符合過期流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

利用醫(yī)院HIS計(jì)算機(jī)病歷管理系統(tǒng)，調(diào)取發(fā)生過期流產(chǎn)患者病歷資料，主要包括：患者年齡、月經(jīng)情況、孕周、孕產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、陰道出血、孕期服藥情況、孕婦生活習(xí)慣（有無吸煙、酗酒的不良生活習(xí)慣），臨床資料（各項(xiàng)檢查結(jié)果），診斷與治療情況。陰道分泌物查霉菌、滴蟲、支原體和衣原體感染情況。重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：（1）生殖道感染因素；（2）月經(jīng)異常因素；（3）精神心理因素；（4）不良生活環(huán)境；（5）染色體異常；（6）免疫因素；（7）解剖因素；（8）不明原因。

1.3 數(shù)據(jù)處理

計(jì)數(shù)資料用卡方檢查。用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組調(diào)查對象一般情況比較

表2 2003年—2016年過期流產(chǎn)發(fā)病情況（n）

表3 兩組過期流產(chǎn)危險(xiǎn)因素及構(gòu)成比〔n（%）〕

2.結(jié)果

2.1 過期流產(chǎn)數(shù)量逐年增加。2008年、2009年有輕微下降，見表2。2003年我院收治過期流產(chǎn)19例，2008年129例，地震后增長幅度更大，到2016年，已達(dá)547例。

2.2 地震前和地震后過期流產(chǎn)原因的總構(gòu)成比是有差異的。其中月經(jīng)異常、心理因素、生殖道感染、不良生活環(huán)境、遺傳因素在地震前后對比，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而解剖因素、免疫因素及不明原因在地震前后對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。地震前發(fā)病原因中感染因素占首位（27.94%），其次是不良生活環(huán)境（22.24%）、月經(jīng)異常（15.44%）。地震后月經(jīng)異常占首位（26.89%）。其次是心理因素（20.84%），生殖道感染（15.15%）。見表3。

3.討論

各種天災(zāi)人禍層出不窮，如地震、洪水、SARS、飛機(jī)失聯(lián)等。這些災(zāi)難在給人們的生命財(cái)產(chǎn)帶來重大損失的同時(shí)，也給人們的生理、心理造成了創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響人類生殖健康功能。汶川大地震，為綿陽地區(qū)人民帶來了前所未有的災(zāi)難。地震恢復(fù)重建后，生育問題提上日程。尤其是地震中有子女傷亡和傷殘的獨(dú)生子女家庭。據(jù)報(bào)道，地震中有子女死亡和傷殘的獨(dú)生子女家庭大約8000個(gè)，80%以上失去孩子的家庭都希望再生育，但是卻出現(xiàn)較為高發(fā)的過期流產(chǎn)。我國稽留流產(chǎn)的發(fā)生率大約在13%[2]。隨著國家二胎政策的放開，過期流產(chǎn)率呈逐年上升趨勢。我院從2003年的過期流產(chǎn)19例，到2016年，已達(dá)547例也證實(shí)了這一點(diǎn)。在2008年、2009年有輕微下降，分析可能是剛剛地震后，各方面還在重建中，短期內(nèi)還沒有考慮再生育，妊娠率本身下降所致。過期流產(chǎn)的原因很多，主要有以下原因。

3.1 月經(jīng)異常

女性月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)主要依靠下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的調(diào)節(jié)，從而維持女性正常的月經(jīng)。當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激后，機(jī)體會對刺激做出一系列應(yīng)答反應(yīng)，激活腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，引起內(nèi)分泌改變，出現(xiàn)月經(jīng)異常。如月經(jīng)周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常、痛經(jīng)等。本研究顯示，地震的創(chuàng)傷打擊可造成月經(jīng)紊亂。在2008年“5.12”大地震發(fā)生后，筆者所在醫(yī)院為綿陽市婦產(chǎn)科中心，距離災(zāi)情最重的北川、安縣僅60/41公里,接受了災(zāi)區(qū)許多月經(jīng)異常的患者。在排除了器質(zhì)性病變后，可以考慮和地震創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)震后月經(jīng)異常的發(fā)生率高達(dá)51.8%[3]。高蓉、鄭利茶[4]研究發(fā)現(xiàn)地震前月經(jīng)異常為46.2%，地震后升高為77.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另有汶川地震的研究報(bào)道也證明了地震災(zāi)害對月經(jīng)的影響[5]。說明女性內(nèi)分泌失調(diào)也是地震后較為典型的應(yīng)激特征之一。從表3可以看出，地震后過期流產(chǎn)原因中月經(jīng)異常占首位（26.59%），女性出現(xiàn)了震后月經(jīng)改變,從而導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，從而導(dǎo)致胚胎死亡。

3.2 環(huán)境因素的影響

田聰貴[6]研究顯示，發(fā)生稽留流產(chǎn)的患者中，輻射暴露、吸煙、飲酒的發(fā)生率明顯高于正常組。本研究中發(fā)現(xiàn)無論地震前還是地震后，引起過期流產(chǎn)原因中，不良生活環(huán)境占有相當(dāng)大的比例。地震前不良生活環(huán)境占22.24%，居第二位，地震后此比例下降為12.46%。可能與地震后對患者進(jìn)行大量的孕前宣教有關(guān)?，F(xiàn)今，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高，電腦、電視、微波爐等存在電磁輻射的設(shè)備越來越多地進(jìn)入日常生活[6]。這此設(shè)備可造成孕婦受到電離輻射的影響，從而干擾胎兒正常發(fā)育甚至死亡，進(jìn)而引起稽留流產(chǎn)。孕婦飲酒對胎兒的影響較大，酒精可影響中樞神經(jīng)的發(fā)育，致胚胎發(fā)育遲緩、畸形、胚胎死亡，引起過期流產(chǎn)。孕婦吸煙也是一個(gè)常見影響因素。煙草中含有大量煙堿，可導(dǎo)致胎兒的血液粘滯度增加，引起胚胎發(fā)育不良，死亡。

3.3 生殖道感染

女性生殖道感染（eproductive tract infection，RTI）指的是發(fā)生在生殖道部位的感染。根據(jù)感染途徑RTI可以分為3類[7]：（1）性傳播感染 sexually transmitted infections），包括衣原體感染、生殖器滴蟲病、淋病、梅毒、軟下疳、生殖器皰疹以及生殖器疣；（2）內(nèi)源性感染，主要包括細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis）和外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvo vaginal candidiasis，VVC）；（3）醫(yī)源性感染，主要由衛(wèi)生狀況較差的醫(yī)療程序所引起，如盆腔炎等。RTI是婦科常見病，若不及時(shí)治療，影響妊娠結(jié)局，極大地影響女性的生活質(zhì)量和健康水平。本研究中地震前過期流產(chǎn)的原因中，生殖道感染居首位（27.94%），這與地震前綿陽一些周邊地區(qū)地處偏僻，衛(wèi)生宣教少，當(dāng)?shù)厝巳簜€(gè)人衛(wèi)生防范措施不到位有關(guān)。地震期間由于有部分女性在較密集的安置點(diǎn)生活，衛(wèi)生狀況較震前下降。生殖道感染有所增加。陳芳，趙鈾[8]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)地震后1個(gè)月內(nèi)綿陽市婦女生殖道感染率增加17.79%。地震后，政府加大力度，進(jìn)行有關(guān) RTI的宣教及干預(yù)措施。使得生殖道感染原因引起的過期流產(chǎn)的比例下降，但仍占15.15%。因此，對RTI進(jìn)行疾病控制還任重而道遠(yuǎn)。

3.4 精神、心理因素

地震后夫婦多數(shù)存在心理障礙，尤其是女性，心理負(fù)擔(dān)過重，致使內(nèi)分泌紊亂，引起月經(jīng)異常，導(dǎo)致胎兒死亡。從表3可以看出，地震后過期流產(chǎn)原因中月經(jīng)異常占首位（26.59%），心理因素占第二位（20.84%）。心理因素和月經(jīng)異常是相互聯(lián)系相互影響的，二者不能截然分開。尤其是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder,簡稱PTSD）[9]影響最大。原因可能是地震后發(fā)生月經(jīng)異常的婦女對心理的調(diào)節(jié)能力更差，因此更易發(fā)生PTSD的緣故[5]。眾所周知，心理應(yīng)激通過豐富的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)傳遞，對下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸及下丘腦-垂體-性腺軸的穩(wěn)定性均有影響，極有可能誘發(fā)PTSD。同時(shí)，心理應(yīng)激引發(fā)的女性內(nèi)分泌失調(diào)也是社會上廣受關(guān)注的問題。蔣燕、張瑛等[5]在地震后5年調(diào)查震區(qū)婦女的月經(jīng)情況及PDSD發(fā)生情況，結(jié)果表明地震后女性出現(xiàn)月經(jīng)異常者占19.75%。此部分婦女PTSD陽性率（19.29%）高于月經(jīng)無異常婦女（3.55%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李小紅[10]等研究提示，地震對在地震中喪失孩子需要再生育的婦女在月經(jīng)和心理方面產(chǎn)生了很大影響。因此精神心理因素可能導(dǎo)致過期流產(chǎn)的發(fā)生。

3.5 染色體異常

胚胎染色體異常是孕早期稽留流產(chǎn)最常見的原因[1]。一種是胎兒父母或一方染色體異常；另一種是胎兒自身染色體出現(xiàn)異常。目前婦產(chǎn)科領(lǐng)域的專家認(rèn)為，胎兒的染色體不正常是導(dǎo)致孕婦稽留流產(chǎn)生的重要原因。其中染色體不正常主要是指數(shù)目和結(jié)構(gòu)不正常[9]。胎兒染色體異常也可因有毒環(huán)境因素、炎癥感染等引起[12]。ASH AATN等[13]研究認(rèn)為7號染色體插入易位可導(dǎo)致稽留流產(chǎn)。吳愛華，勾晨雨[12]研究發(fā)現(xiàn)低水平的甲基化可能是流產(chǎn)的一個(gè)原因。本研究中地震前染色體異常占13.23%，地震后有輕微下降（12.34%）。分析可能原因是地震后政府加大力度，進(jìn)行孕前宣教并采取干預(yù)措施，良好的控制生殖道感染，便孕婦遠(yuǎn)離不良環(huán)境，因而過期流產(chǎn)的比例下降。

本研究集中分析了綿陽地區(qū)地震前后引起過期流產(chǎn)的原因。除了前面介紹的常見的幾種原因外，其它如解剖因素、免疫因素及不明原因也引起過期流產(chǎn)，但地震前后對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這里不再累述。我國位于地震頻發(fā)地區(qū)，近些年的唐山大地震、汶川大地震，最近發(fā)生的四川九寨溝地震，使成千上萬的人們身心受損。地震對女性生育有著重要的影響，尤其是過期流產(chǎn)逐年增加。震后生殖健康是近年來得以廣泛重視的問題，故現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)加大力度，采取有效措施降低過期流產(chǎn)發(fā)生率。該研究能夠?yàn)檫^期流產(chǎn)的臨床預(yù)測和早期防治提供幫助。