急性淋巴細(xì)胞白血病合并水痘感染患兒臨床治療效果的影響因素及預(yù)后分析

張勁松

急性淋巴細(xì)胞白血病為常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，為兒童期常見的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性淋巴細(xì)胞白血病約占15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病的三分之一[2]，占兒童期白血病的78%[3]，為該年齡組惡性腫瘤發(fā)病率之首，嚴(yán)重威脅少年兒童的身心健康。隨著急性淋巴細(xì)胞白血病強(qiáng)化治療方案的問(wèn)世，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的誘導(dǎo)緩解率與5年生存率有了很高的提升[4]。相關(guān)研究顯示首診時(shí)患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)[5]、化療期內(nèi)感染情況、以及初次緩解出現(xiàn)距首次化療的時(shí)間有關(guān)[6]?，F(xiàn)有強(qiáng)化治療方案所使用的免疫抑制劑會(huì)造成患兒免疫力降低，導(dǎo)致相較于普通兒童更容易罹患感染性疾病，水痘為一種由水痘帶狀皰疹病毒經(jīng)呼吸道傳播引起的感染性疾病，多發(fā)生與兒童期，感染患兒可出現(xiàn)全身皰疹、發(fā)熱等癥狀，多數(shù)癥狀輕微預(yù)后良好[7]。但對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，化療后并發(fā)水痘可呈爆發(fā)性?；純嚎沙霈F(xiàn)全身性癥狀，包括嚴(yán)重高熱、內(nèi)出血、多器官受損以及彌散性血管內(nèi)凝血，死亡率極高[8]。本研究討論了可能影響急性淋巴細(xì)胞白血病合并水痘感染患兒臨床治療效果以及預(yù)后的因素，為相關(guān)患兒的治療方案制定提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2017年5月在湖南省兒童醫(yī)院感染科收治的急性淋巴細(xì)胞白血病合并水痘患兒29例為研究對(duì)象，其中男14例，女15例；年齡3～9歲，平均年齡(6.41±1.47)歲，其中3～5歲6例，>5～7歲9例，>7～9例14例；平均病程(23.21±6.55)個(gè)月；17例曾于化療期間出現(xiàn)過(guò)反復(fù)感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)既往病史明確為急性淋巴細(xì)胞白血病，且年齡<15歲的患兒；(2)臨床表現(xiàn)結(jié)合病毒檢測(cè)確診為合并水痘感染者；(3)患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)水痘者；(2) 患有其他遺傳性疾病者；(3) 合并有多器官或組織病變者；(4) 研究開始前病情危重或有任何原因認(rèn)為本研究可能損害到其治療效果或權(quán)益者。

1.5 研究方法 患者入院后經(jīng)一般檢查確診后即開始治療，治療方案為：予以炎琥寧(湖南恒生制藥有限公司)5～10 mg/(kg·d)進(jìn)行抗病毒治療，使用本院自制的氯鋅油涂抹皮膚以及皰疹破潰處，每日3次，嚴(yán)格防治皮膚繼發(fā)性感染。29例患兒均給予大劑量靜脈用人血丙種球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司)持續(xù)3～5 d。對(duì)所有患兒均實(shí)行全環(huán)境保護(hù)，并且給予廣譜抗生素預(yù)防感染。由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員收集患者的既往信息，包括病程、既往治療情況、化療期間的感染情況等。

2 結(jié)果

不同治療結(jié)局患兒的影響因素分析見表1。

表1 不同治療結(jié)局患兒的影響因素分析

注：與痊愈患兒比較，at=-9.61，-7.79，bχ2=17.177，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療結(jié)局為死亡的患兒性別、年齡、病程與治療結(jié)局為痊愈的患兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡患兒出現(xiàn)首發(fā)癥狀到入院時(shí)間、化療期間出現(xiàn)反復(fù)感染率、入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)顯著高于痊愈患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并水痘感染后治療效果與預(yù)后情況主要的影響因素包括患兒的體質(zhì)狀況與治療的及時(shí)與否。本研究中患兒平均年齡為6.41歲，其中7歲以上患兒有14例，占48.28%,推測(cè)原因與這個(gè)年紀(jì)為急性粒細(xì)胞白血病的高發(fā)年齡，并且由于7歲以上患兒多已入學(xué)，與其他兒童接觸的機(jī)會(huì)增加從而增大了暴露機(jī)會(huì)而導(dǎo)致更易感水痘。29例患兒的平均病程為(23.21±6.55)個(gè)月，均為急性淋巴細(xì)胞白血病強(qiáng)化治療后誘導(dǎo)緩解期。此期患兒由于免疫力低下，對(duì)于感染的抵抗力較正常患兒更低，因此容量罹患水痘。

29例研究對(duì)象經(jīng)治療后8例死亡，21例痊愈，綜合死亡率為27.5%。高于Sorensen等[10]的研究結(jié)果，其研究結(jié)果指出，約有三分之一的患兒在其化療期間會(huì)罹患水痘，而由于病程的延長(zhǎng)導(dǎo)致患兒接受化療的機(jī)會(huì)增多，也就增加了其罹患水痘與不良結(jié)局的概率，本研究結(jié)果顯示死亡患兒的平均病程與痊愈患兒比較無(wú)差異，但P值十分接近0.05，推測(cè)原因可能與本研究樣本量較少的原因有關(guān)。死亡患兒在化療期間出現(xiàn)反復(fù)感染的情況也多于痊愈患兒，并且其入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)顯著高于痊愈患兒，這些都提示對(duì)于那些免疫力低下，并且合并有嚴(yán)重感染的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒其并發(fā)水痘以后的治療效果多不理想。此外，本研究結(jié)果顯示，對(duì)于那些從出現(xiàn)了首發(fā)癥狀到入院時(shí)間間隔較短的患兒，其治療效果以及預(yù)后均優(yōu)于間隔較長(zhǎng)的患兒。這可能與患兒感染水痘以后，病毒滴度在體內(nèi)的爆發(fā)式增長(zhǎng)有關(guān)[7,11]，病初多無(wú)明顯癥狀，患兒胸口與臀部出現(xiàn)的散在皰疹很容易被家長(zhǎng)忽略，往往錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，待患兒出現(xiàn)高熱、氣促等癥狀后再入院往往治療效果不佳，此時(shí)患兒極易并發(fā)多器官損害，搶救效果不佳，此外，尸體解剖結(jié)果也顯示，對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病合并水痘患兒，其主要死因包括彌散性血管內(nèi)凝血以及肺出血[12-13]。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解期患兒父母開展針對(duì)性健康教育的重要性，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知父母此期的常見并發(fā)癥，在呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)使患兒遠(yuǎn)離傳染源，不與水痘患兒玩耍，教育患兒戴口罩進(jìn)行防護(hù)，留意患兒身體的變化，對(duì)于不明原因出現(xiàn)的皰疹以及發(fā)熱應(yīng)當(dāng)予以重視，及時(shí)送醫(yī)。此外，有報(bào)道稱水痘-帶狀皰疹疫苗減毒活疫苗對(duì)于預(yù)防此類人群的水痘感染效果優(yōu)良[14-15]，但仍未見引進(jìn)我國(guó)的報(bào)道，因此現(xiàn)階段的主要預(yù)防措施仍然應(yīng)以行為干預(yù)為重。