賴國清,戴優(yōu)霞
子宮肌瘤好發(fā)于30~50歲的女性,有流行病學(xué)研究調(diào)查指出:孕婦中大約有0.3%~0.5%合并子宮肌瘤,且發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。妊娠合并子宮肌瘤患者,子宮肌瘤加劇了胎盤的粘連,易引起產(chǎn)后出血[3],在臨床治療中終止妊娠時是否能行子宮肌瘤剔除術(shù)還存在較大爭議,已成為臨床研究的一個熱點問題[4]。本研究以本院的80例患者為例,探究同期與分期剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)的效果差異,報道如下。
1.1 臨床資料 選取2015年2月~2017年12月來本院婦產(chǎn)科就診的妊娠合并子宮肌瘤患者中選出80例,排除位于闊韌帶、宮頸等特殊位置的肌瘤患者,排除合并其他疾病的患者。根據(jù)患者自主意愿分組:分期組患者40例,年齡20~42歲,平均(33.2±2.2)歲,孕周36~41周,平均(38.79±0.33)周;初產(chǎn)婦24例,經(jīng)產(chǎn)婦16例。同期組患者40例,年齡21~40歲,平均(33.5±2.3)歲,孕周37~40周,平均(38.72±0.35)周;初產(chǎn)婦22例,經(jīng)產(chǎn)婦18例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,有可比性。
1.2 方法 分期組:先行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)后根據(jù)患者恢復(fù)狀況擇期行子宮肌瘤剔除術(shù)治療。同期組:進行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù),胎兒娩出后立即靜注縮宮素20 U和宮體注射縮宮素20 U,根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)的切口方式鉗夾子宮切緣止血,清理宮腔,然后立即探查子宮肌瘤的位置,若黏膜下無肌瘤,則常規(guī)縫合子宮切口,行子宮肌瘤剔除術(shù)治療:首先于瘤體基底部或是周圍肌注縮宮素20 U,按摩子宮,使瘤體界面清洗,行子宮肌瘤剔除術(shù),對于漿膜下或是黏膜下有蒂的肌瘤,首先于肌瘤附著處剪斷,摘除瘤體,無蒂的肌瘤或是肌壁間肌瘤,于瘤體表面沿著長軸做橫切口,用組織鉗牽拉肌瘤,于包膜壁與肌瘤間剝離肌瘤,最后剪除多余的包膜,用可吸收縫線以U字形縫合關(guān)閉瘤腔,包埋縫合漿膜,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。
1.3 觀察指標 ①圍手術(shù)期指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縮宮素用量、術(shù)后24 h陰道出血量。②預(yù)后指標:腸蠕動恢復(fù)時間、切口愈合時間、惡露排凈時間、住院時間。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組的圍手術(shù)期指標對比 同期組患者的手術(shù)時間明顯較分期組患者長(P<0.05);兩組患者的術(shù)中出血量、縮宮素用量、術(shù)后24h陰道出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
表1 兩組的圍手術(shù)期指標(x±s)
2.2 兩組的預(yù)后指標對比 兩組患者的腸蠕動恢復(fù)時間、切口愈合時間、惡露排凈時間以及住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。
表2 兩組的預(yù)后指標(x±s)
子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤,好發(fā)病于育齡期女性,而妊娠期孕婦合并子宮肌瘤較為少見,多數(shù)為小肌瘤。但是對于妊娠合并子宮肌瘤患者,妊娠期旺盛的孕激素和雌激素分泌加重了子宮肌瘤的進展,嚴重的會出現(xiàn)血管破裂等嚴重后果。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示:妊娠期合并子宮肌瘤群體的流產(chǎn)率是無子宮肌瘤妊娠人群的3~4倍,合并子宮肌瘤的危險性較高。
隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和剖宮產(chǎn)率的持續(xù)居高不下,不少產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,而關(guān)于行剖宮產(chǎn)術(shù)的同時是否可行子宮肌瘤剔除術(shù)還存在較大爭議。有學(xué)者認為:女性子宮肌壁血流豐富,在剖宮產(chǎn)術(shù)后肌瘤會自然縮小,不主張行同期的子宮肌瘤剔除術(shù)。而且認為同期手術(shù)會加大術(shù)后感染、出血的風險,不利于產(chǎn)后康復(fù)[5]。但是,部分患者的子宮肌瘤易變性,影響產(chǎn)后的子宮復(fù)舊,而且產(chǎn)后可能出現(xiàn)肌瘤持續(xù)增大的現(xiàn)象,于是部分學(xué)者認為同期手術(shù)治療是必要的[6]。同時,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮對縮宮素敏感性增強,自然收縮狀況良好,有利于保持子宮肌瘤界限的清晰;胎兒的娩出使得處于子宮下段肌瘤包膜變得松弛,更易于包膜的分離以及肌瘤的剔除[7-8]。而行分期手術(shù)治療不僅增加了患者的痛苦和心理壓力,而且增加患者的經(jīng)濟負擔。
本研究結(jié)果顯示:同期組患者除手術(shù)時間較分期組更長外,在手術(shù)指標以及術(shù)后的恢復(fù)指標、惡露排凈時間等產(chǎn)后保健指標對比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示我們在剖宮產(chǎn)術(shù)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的,雖然手術(shù)時間延長,但是卻并不會增加圍生期的風險,對于產(chǎn)婦產(chǎn)后的保健恢復(fù)影響不大,安全性較高。譚小平等[9]人指出:雖然行剖宮產(chǎn)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)延長了手術(shù)時間,但是不會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險,不影響產(chǎn)后的子宮復(fù)舊,安全可靠。本研究認為:在剖宮產(chǎn)術(shù)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)還需注意如下幾點:①嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證,嚴格把握剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,并做好術(shù)前準備,由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作,提高手術(shù)成功率。②合理選擇手術(shù)切口。強化術(shù)前的診斷以及影像學(xué)檢查,綜合兩個手術(shù)的特點、產(chǎn)婦的胎兒狀況、子宮肌瘤大小、位置等,合理設(shè)計手術(shù)切口。③術(shù)中合理應(yīng)用縮宮素和抗生素,避免抗生素的濫用,預(yù)防術(shù)后感染。④剔除肌瘤應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)的切口縫合后進行,保持子宮體的完整,減少出血;剔除肌瘤時保持層次的清洗,盡量保存肌瘤周圍的子宮壁,避免修剪過多引起縫合困難或是產(chǎn)后的子宮嚴重變形等。最后取出肌瘤時盡量從一個切口中取出,減少術(shù)中出血量。
綜上所述,剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)同期手術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤安全有效,不會對產(chǎn)后惡露排凈時間、產(chǎn)后康復(fù)等造成不利影響,無需二次手術(shù),減輕患者的痛苦,值得推廣。