陰道給藥芬嗎通聯(lián)合氯米芬治療排卵障礙性不孕癥促排卵的臨床研究

張春娥，洪金平，熊燕

排卵障礙又稱為不排卵，分為卵子發(fā)育障礙和卵子排出障礙兩個(gè)方面，前者卵泡不能發(fā)育成熟，超聲監(jiān)測(cè)不到優(yōu)勢(shì)卵泡或優(yōu)勢(shì)卵泡不能發(fā)育成熟即黃素化或提前排出；后者超聲可監(jiān)測(cè)到成熟卵泡，但卵子排出存在障礙[1]。有研究表明[2]，芬嗎通聯(lián)合促排卵藥物可提高排卵率、子宮內(nèi)膜厚度以及妊娠率等。本研究選擇醫(yī)院收治的排卵障礙性不孕癥患者，采用陰道給藥芬嗎通聯(lián)合氯米芬進(jìn)行治療，觀察這一方法在排卵障礙性不孕癥治療中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供依據(jù)與經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選用本院2016年5月～2017年3月收治的90例排卵障礙性不孕癥患者為研究對(duì)象，將所選患者按照治療方式的不同分為A、B、C 3組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①處在正常生育年齡，不育時(shí)間＞1年；②經(jīng)宮腔鏡、彩色B超證實(shí)子宮正常無(wú)畸形；③經(jīng)臨床輔助檢查證實(shí)至少存在一側(cè)輸卵管通暢；④經(jīng)激素測(cè)定、排卵檢測(cè)等判定存在排卵障礙；⑤男方精液檢測(cè)正常；⑥所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在身體重要器官功能障礙，不適合妊娠者；②存在精神、神經(jīng)類疾病、溝通障礙者；③不配合研究者。

1.2 研究方法 記錄所有入選患者入院時(shí)的臨床資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量以及不孕時(shí)間，同時(shí)記錄患者的月經(jīng)第2～5天時(shí)間內(nèi)的雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）以及基礎(chǔ)卵泡生成素（FSH）水平。

1.2.1 A組 對(duì)A組患者單用氯米芬促排卵進(jìn)行治療。于月經(jīng)第5～9天開始口服氯米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107），每天1次，每次50 mg。當(dāng)B超監(jiān)測(cè)到至少存在一個(gè)卵泡直徑大于18 mm時(shí)，開始注射10 000 U的人絨毛膜促性腺激素（HCG），注射完成后48小時(shí)內(nèi)按照醫(yī)生指導(dǎo)完成性生活。開始排卵后口服黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828），具體劑量為每天20 mg，連續(xù)使用兩周，兩周后檢測(cè)血或尿（HCG），判斷是否妊娠。

1.2.2 B組 B組患者采用口服戊酸雌二醇片聯(lián)合氯米芬進(jìn)行治療。在A組的治療方法前提下，于月經(jīng)第5～9天服用氯米芬同時(shí)加服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038）治療，具體劑量為每日1mg，直至排卵。

1.2.3 C組 C組患者給予芬嗎通聯(lián)合氯米芬促排卵進(jìn)行治療。在A組的治療方法前提下，在月經(jīng)第5～9日開始于每晚睡前進(jìn)行陰道內(nèi)給芬嗎通[Abbott Biologicals B.V.（荷蘭）生產(chǎn)，H20150346]治療，具體劑量為每晚一片，直至排卵為止。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄3組患者卵泡成熟時(shí)間、成熟個(gè)數(shù)、HCG日血子宮內(nèi)膜厚度、A內(nèi)膜分型、HCG日血E2水平，同時(shí)記錄3組患者妊娠率。記錄3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 3組患者年齡、BIM、不孕時(shí)間等臨床資料以及血E2、LH、FSH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 治療效果比較 3組患者卵泡成熟時(shí)間、成熟個(gè)數(shù)以及A型內(nèi)膜例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組與C組HCG日子宮內(nèi)膜厚度以及血E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯高于A組（P＜0.05），3組妊娠率比較C組要高于B組與A組（26.67%vs 20.00%vs 13.33%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 3組患者臨床資料比較（x±s）

表2 3組治療效果比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)下腹痛1例，腹瀉2例，陰道出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，B組出現(xiàn)下腹痛2例，腹瀉1例，陰道出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，C組出現(xiàn)下腹痛2例，腹瀉2例，陰道出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.480，P＞0.05）。

3 討論

女性不排卵的原因有很多，如內(nèi)分泌紊亂、卵巢的病變以及一些全身性的疾病都可能引起不排卵的發(fā)生[3]。氯米芬是臨床常用的一線口服促排卵藥物，有著與雌激素相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可與下丘腦的雌激素受體結(jié)合，使垂體分泌促性腺激素，從而使卵巢排卵[4]。正因?yàn)槠溆兄c雌激素相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，所有該藥物具備著抗雌激素作用，從而降低了子宮內(nèi)膜甾體激素受體，使子宮內(nèi)膜無(wú)法正常發(fā)育，從而影響子宮內(nèi)膜無(wú)法正常增殖，使得受精卵著床環(huán)境異常，降低了子宮內(nèi)膜的容受性，從而影響了妊娠率。據(jù)報(bào)道，添加雌激素可改善氯米芬使用時(shí)所導(dǎo)致的一系列副作用[5]。

芬嗎通是一種17-β雌二醇和地屈孕酮的復(fù)合制劑，其中17-β雌二醇為雌激素的活化成分，可不經(jīng)過(guò)肝臟去戊酸，減輕肝臟毒性[6]。研究表明，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者進(jìn)行促排卵治療或者凍胚移植時(shí)運(yùn)用芬嗎通，其效果與戊酸雌二醇片相似，甚至優(yōu)于戊酸雌二醇片[7]。采用氯米芬后進(jìn)行芬嗎通陰道給藥，有效的減少了雌激素全身使用所造成的藥物副作用，又避免了過(guò)早添加雌激素對(duì)卵泡生長(zhǎng)所造成的影響，這明顯的提升了患者對(duì)藥物使用的依從性[8]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用芬嗎通聯(lián)合氯米芬的C組以及運(yùn)用戊酸雌二醇片聯(lián)合氯米芬的B組患者其子宮內(nèi)膜厚度以及血E2水平有較單氯米芬的A組有明顯改善。這說(shuō)明氯米芬聯(lián)合芬嗎通陰道給藥可明顯改善單用氯米芬對(duì)子宮內(nèi)膜及雌激素造成的影響。且C組以及B組妊娠率較A組有所提高，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與既往研究結(jié)果基本一致[9]。同時(shí)也證明，與戊酸雌二醇片相比，芬嗎通陰道給藥在改善子宮內(nèi)膜，減少副作用的同時(shí)，還可以獲得與之一致的妊娠率。

總之，芬嗎通陰道給藥可替代戊酸雌二醇片作為一種雌激素補(bǔ)充劑，運(yùn)用于排卵障礙性不孕患者的氯米芬促排卵治療中，其在改善子宮內(nèi)膜，減少副作用的同時(shí)，還可以獲得與之一致的妊娠率。但本研究因納入病例數(shù)量較少，研究結(jié)果還需擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步探討。