隧道法腹腔鏡下脾切除手術(shù)臨床運用與研究

趙新華，丁炎寶，梅保華

脾功能亢進是肝炎后肝硬化的最常見的并發(fā)癥，主要的表現(xiàn)為脾腫大，白細胞、紅細胞及血小板減少。隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除術(shù)（LS）首次報道于1992年由Dulaitre完成，之后在世界各國陸續(xù)開展此技術(shù)[1]。1994年國內(nèi)正式開展了LS。LS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)野廣等優(yōu)勢。LS已被醫(yī)學(xué)界公認是治療脾臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但LS的過程及其復(fù)雜，對術(shù)者有著較高的要求，要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，對腹腔鏡和手術(shù)器械非常熟悉。因此，如何簡化手術(shù)操作且不影響治療是現(xiàn)今國內(nèi)外學(xué)者討論的熱點?，F(xiàn)對脾功能亢進的患者實施LS的報道比較少，本研究探討本院采用隧道法對20例脾功能亢進患者進行腹腔鏡脾切除手術(shù)治療的可行性、有效性和安全性，詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意選取2016年1月～2017年12月期間在本院接受隧道法腹腔鏡下脾切除手術(shù)治療20例患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在本院確診為肝炎后肝硬化；②脾功能亢進；③門靜脈高壓；④患者及家屬同意，并簽署知情同意書。我們對20例患者實施腹腔鏡下隧道法脾切除手術(shù)治療，其中男14例，女6例；年齡29～69歲，平均（44.23±16.87）歲；根據(jù)Child-Push分級，肝功能A級18例，B級2例。門靜脈高壓病因：乙肝肝硬化16例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，血吸蟲病性肝硬化1例，其他原因1例。術(shù)前腹部B超檢查脾臟長徑11～20 cm，平均17 cm；實驗室生化檢查紅細胞（2.72～4.65）×1012/L，平均（3.54±1.57）×1012/L；白細胞（2.34～3.67）×109/L，平均（3.04±1.12）×109/L；血小板（30.25～56.42）×109/L，平均（45.23±12.23）×109/L。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行腹部B超檢查，了解脾臟動脈、靜脈與胰尾的關(guān)系。術(shù)前給予留置導(dǎo)尿管及胃腸減壓，加強護肝及維生素K的補充，手術(shù)可能會有出血的風(fēng)險，需要提前準(zhǔn)備好輸血的血液，血小板低于30×109/L，可輸注血小板，提高凝血功能。術(shù)前做好手術(shù)部位的標(biāo)記。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防應(yīng)用頭孢曲松鈉（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10983036）抗感染治療。

1.2.2 麻醉及體位 所有患者均采取靜脈復(fù)合麻醉加吸入麻醉?；颊呷∮覀?cè)斜臥位，左腰背部墊個墊枕，術(shù)中要手術(shù)需要適當(dāng)調(diào)整體位。術(shù)者和扶鏡者站在患者體位右側(cè)，助手站在左側(cè)。

1.2.3 手術(shù)方法

（1）操作前準(zhǔn)備 于臍下緣腹腔穿刺后注入CO2氣體建立人工氣腹，置入腹腔鏡。在腹腔鏡觀察下，于左鎖骨中線肋緣下和臍水平交點處定位為主操作孔，觀察孔為臍下緣，于劍突下5 cm的腹中線上建立輔助操作孔1位，于左腋前線肋緣下（必須遠離脾臟）建立輔助操作孔2位。手術(shù)前先檢查腹腔內(nèi)有無其他臟器病變，觀察脾臟大小以及與周圍器官關(guān)系，有無副脾。

（2）隧道法操作步驟 ①建立脾蒂下隧道：脾臟下細小分支及脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶均采用超聲刀切斷，使脾蒂下隧道在脾蒂后方暴露（見圖1）。②建立脾蒂上隧道：胃結(jié)腸韌帶采用超聲刀切斷，在脾蒂上方切斷脾胃韌帶，剔除脾蒂上方的組織，以此暴露出脾蒂上隧道（見圖2）。③切斷脾蒂：給予直角分離鉗輔助，從脾蒂下隧道向上通至脾蒂上隧道，如果是粗大的脾蒂，先把脾動脈分離出來，用可吸收夾進行夾閉，選擇合適脾蒂大小的切割閉合器切斷脾蒂。④取出脾臟：脾膈韌帶，脾腎韌帶及胃短血管用超聲刀切斷，整個脾臟處于游離狀態(tài)，取出完整脾臟裝入標(biāo)本袋后，在脾窩放置一根引流管。

圖1 建立脾蒂下隧道

圖2 建立脾蒂上隧道

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間（從開始切皮到切口縫合完畢）、住院時間（出院標(biāo)準(zhǔn)：進食正常，無發(fā)熱、腹痛，不需要住院治療的并發(fā)癥）、術(shù)中出血量（估計出血量）、術(shù)后拔管時間（拔管標(biāo)準(zhǔn)：24 h引流量少于30 ml，性質(zhì)為淡紅色）、術(shù)后并發(fā)癥情況（包括腹腔感染、胰漏、出血及靜脈血栓等）。

2 結(jié)果

19例患者腹腔鏡下實施隧道法成功將脾臟切除，其中有1例患者為術(shù)中出現(xiàn)大量出血，止血無效后中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)的平均時間為（79.26±21.23）min，住院時間平均為（11.00±1.18）d，術(shù)中平均出血量為（326.14±10.42）ml，術(shù)后拔管平均時間為（4.47±0.21）d。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)腹腔感染、胰漏、出血及靜脈血栓等并發(fā)癥，均治愈出院。

3 討論

病毒性肝炎是由肝炎引起的一種傳染病，在大多數(shù)發(fā)展中國家高發(fā)，我國是此病的高發(fā)國家。當(dāng)病毒性肝炎的患者受到外界因素的刺激時易導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，甚至威脅到生命安全，主要的危險因素包括由血吸蟲、酒精等，這些因素會導(dǎo)致肝炎進一步發(fā)展成肝硬化、脾腫大伴脾功能亢進及門脈高壓等[3]。脾功能亢進會導(dǎo)致機體內(nèi)白細胞、紅細胞及血小板減少，進而導(dǎo)致機體內(nèi)的凝血功能下降，極易被感染及出血，上消化道大出血是脾功能亢進主要致死的原因。脾切除是治療該病的重要手段，腹腔鏡下脾切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)野廣、住院時間短等優(yōu)勢[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和各項技術(shù)設(shè)備的完善，巨脾手術(shù)也可在腹腔鏡下進行。

我國首次開展LS是在1994年，由于剛開始對此手術(shù)的經(jīng)驗不足和器械的不全，加上沒有手術(shù)具體的操作規(guī)則和手術(shù)流程，導(dǎo)致延長了手術(shù)的時間和增加手術(shù)中的出血量，最后不得不中途轉(zhuǎn)開腹[5]。LS屬于較復(fù)雜的一種腹腔鏡手術(shù)，對術(shù)者有著較高的要求，需要有非常豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，和對手術(shù)器械的熟悉。腹腔鏡巨脾切除術(shù)則是更富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，術(shù)中視野暴露困難，血管重度曲張，尤其是在脾門部位，我國早期開展的巨脾切除中因脾門血管出血導(dǎo)致中途轉(zhuǎn)開腹[6]。我們將隧道法應(yīng)用到巨脾切除以后，減少了對脾臟的血管損傷，提高了LS的完成率，減少了LS圍手術(shù)期的出血量。

本研究顯示，隧道法對脾功能亢進患者進行腹腔鏡脾切除時注意以下幾個方面縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。①離斷脾蒂。通過實施隧道法進行脾切除能夠在脾蒂的后方建立隧道，使脾蒂得到充分暴露，有利于完全離斷脾蒂，大大降低了大出血的風(fēng)險[7]。②脾動脈的處理。找到脾動脈后，用分離鉗分離動脈旁組織，用夾閉器夾閉，不予以切斷[8]。③正確使用超聲刀。超聲刀可分離組織的同時還可以止血，超聲刀刀尖較細，分離細小血管時較方便。但對于較粗的血管可以先用分離鉗先使其處于游離狀態(tài)，再用吸收夾夾閉[9]。④脾臟的取出。在處理脾隔韌帶時可留置部分的脾隔韌帶，取出時用鉗子夾住脾隔韌帶取出放入標(biāo)本袋中，這樣不易滑落，可縮短手術(shù)時間。

我國外科醫(yī)生通過多年腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗積累，結(jié)合國內(nèi)外最新的技術(shù)及設(shè)備，開創(chuàng)了隧道法腹腔鏡下脾切除手術(shù)方式。該手術(shù)方式簡化了手術(shù)操作，提高了手術(shù)成功率，減少了患者圍手術(shù)期的出血量、縮短手術(shù)時間和住院時間[10]。鑒于腹腔鏡下隧道法脾切除手術(shù)的科學(xué)性與有效性，將手術(shù)的操作及流程形成一套規(guī)范的臨床操作，首先在九江地區(qū)進行開展及推廣，讓更多患者受益。同時，該手術(shù)方式的順利推廣實施，這大幅度縮短了患者的住院時間，這對患者、社會及醫(yī)院都是有利的，減輕了患者的經(jīng)濟壓力，緩解了醫(yī)院住院患者床位的壓力，讓更多需要治療的患者及時得到治療，這讓醫(yī)院得到了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益。

綜上所述，脾功能亢進行腹腔鏡下隧道法脾切除手術(shù)治療安全有效，縮短了住院時間、手術(shù)時間及術(shù)后拔管時間，減少了圍手術(shù)期的出血量，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。