鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與常規(guī)腺樣體刮除術(shù)的療效比較

趙洪峰

腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病之一，由于小兒鼻咽腔狹小，肥大的腺樣體易堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起多種并發(fā)癥的發(fā)生[1]，小兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是腺樣體肥大引起的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期張口呼吸和夜間呼吸不暢嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)生活[2]。因此，臨床中保守治療無(wú)效的患兒應(yīng)盡早行手術(shù)切除腺樣體[3]。常規(guī)腺樣體刮除術(shù)無(wú)法在直視下進(jìn)行操作，容易導(dǎo)致腺樣體殘留、出血及咽后壁損傷，具有一定復(fù)發(fā)率[4]。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)以其出血少、手術(shù)視野清晰等特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，為了比較兩種手術(shù)方式在治療腺樣體肥大中的臨床效果，選取80例腺樣體肥大患兒作為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年10月于本院進(jìn)行手術(shù)治療的80例腺樣體肥大患兒，按隨機(jī)數(shù)字法分為內(nèi)鏡組和常規(guī)組，內(nèi)鏡組40例，男18例，女22例，年齡4～12歲，平均年齡（7.5±5.1）歲，平均病程（23.4±6.7）月，常規(guī)組40例，男17例，女23例，年齡4～14歲，平均年齡（7.6±5.4）歲，平均病程（23.2±6.9）月，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均經(jīng)鼻咽鏡檢查及頭顱側(cè)位片確診為腺樣體肥大，經(jīng)保守治療無(wú)效者。排除合并急性感染、嚴(yán)重肝、腎、心功能不全、自身免疫性疾病的患兒。所有患兒的臨床資料及疾病情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患兒及家屬均簽署了知情同意書(shū)，且該方案通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料統(tǒng)計(jì)分析Table 1 Statistical analysis of clinical information of two groups

1.2 治療方法 鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)：患兒取仰臥位，行氣管插管靜脈復(fù)合全麻后，用Davis口腔開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，用浸有0.1%腎上腺素的棉條收縮鼻黏膜后，分別將兩根細(xì)導(dǎo)尿管從前鼻孔插入，經(jīng)口腔牽出，向上輕輕牽拉導(dǎo)尿管，使鼻咽部充分暴露。將角度為70°的Storze鼻內(nèi)鏡放入口腔，仔細(xì)分辨鼻咽部重要解剖結(jié)構(gòu)，如腺樣體、圓枕、咽隱窩、咽鼓管咽口等。術(shù)者一手持鼻內(nèi)窺鏡，另一手持電動(dòng)切削器，置于腺樣體處，在直視下從上向下、由外向內(nèi)切割腺樣體。術(shù)中注意觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，及時(shí)利用腎上腺素棉條填塞出血部位，檢查腺樣體切除是否完整、創(chuàng)面有無(wú)出血后，結(jié)束手術(shù)。

常規(guī)腺樣體刮除術(shù)：患兒取仰臥位，行氣管插管靜脈復(fù)合全麻后，選擇合適的腺樣體刮匙置于患兒鼻咽部，術(shù)中注意保證整個(gè)刮匙末端緊貼鼻咽腔頂部，分次向下切除肥大的腺樣體直至完全切除，局部用腎上腺素棉條壓迫止血，注意觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，結(jié)束手術(shù)。

合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大的患兒，手術(shù)過(guò)程中同時(shí)將扁桃體一并切除，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天，局部與1%麻黃素減輕鼻黏膜腫脹。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的差異。

1.3.2 臨床療效及復(fù)發(fā)率：分別在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，根據(jù)患兒臨床癥狀、鼻咽鏡及頭顱側(cè)位片復(fù)查結(jié)果判斷臨床療效，治愈：臨床癥狀消失，復(fù)查鼻咽鏡及頭顱側(cè)位片提示正常，未見(jiàn)咽后壁隆起。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查鼻咽鏡及頭顱側(cè)位片提示咽后壁稍隆起，但較入院前明顯減小。無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查鼻咽鏡及頭顱側(cè)位片提示咽后壁隆起與術(shù)前結(jié)果相較無(wú)明顯差異。有效率=（治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 患者數(shù)據(jù)資料均用excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)及住院情況對(duì)比分析 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面，內(nèi)鏡組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒臨床療效對(duì)比分析 經(jīng)手術(shù)治療1個(gè)月后兩組患兒治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.104 8）；術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，內(nèi)鏡組患兒治療有效率分別為95.0%、92.5%，均顯著高于常規(guī)組患兒治療有效率分別為82.5%、77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且術(shù)后12個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，內(nèi)鏡組無(wú)復(fù)發(fā)病例，而常規(guī)組有4例患兒病情復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.53，P=0.001 2），見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒手術(shù)及住院情況對(duì)比分析（x±s）Table 2 Comparison of operation and hospitalization between two groups(x±s)

表3 兩組患兒臨床療效對(duì)比分析Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups

3 討論

腺樣體是位于咽后壁和鼻咽頂部的淋巴組織，又稱咽扁桃體，出生后隨著年齡增加而長(zhǎng)大，10歲后逐漸萎縮，因此腺樣體肥大常見(jiàn)于兒童，由于特殊的解剖位置，腺樣體肥大易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、氣管炎、小兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，患兒由于氣道阻塞，肺擴(kuò)張不足易導(dǎo)致胸廓畸形；夜間呼吸不暢，長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，內(nèi)分泌功能紊亂，出現(xiàn)乏力倦怠、頭暈、注意力不集中，反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活，同時(shí)易導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙；此外患兒長(zhǎng)期張口呼吸，易使面部骨骼發(fā)育異常，出現(xiàn)典型的“腺樣體面容”，影響患兒外觀[5]。臨床上，家長(zhǎng)多選擇保守治療，期待隨著年齡的增加腺樣體逐漸萎縮，從而達(dá)到治愈效果。然而保守治療并不適用于所有患兒，對(duì)于保守治療無(wú)效的患兒應(yīng)盡早行手術(shù)治療，有研究證實(shí)患兒腺樣體刮除后免疫球蛋白水平有所下降，但術(shù)后會(huì)逐漸恢復(fù)至正常[6]，因此，家長(zhǎng)無(wú)需擔(dān)心手術(shù)切除會(huì)影響患兒免疫力的高低。以往常規(guī)腺樣體刮除術(shù)是臨床中常用的手術(shù)方式，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[7]，腺樣體刮除術(shù)有一定復(fù)發(fā)率，考慮是由于手術(shù)未在直視下進(jìn)行，易導(dǎo)致腺樣體殘留引起。同時(shí)盲刮易導(dǎo)致過(guò)度操作，損傷咽后壁，增加患兒痛苦。目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床，其具有操作視野清晰、出血少、損傷小等特點(diǎn)，能清晰辨認(rèn)鼻咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，完整切除肥大的腺樣體組織，避免損傷周圍鄰近組織器官。

本研究中，采用鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面均比常規(guī)組有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.01）。經(jīng)手術(shù)治療1個(gè)月后兩組患兒治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.104 8），術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，內(nèi)鏡組患兒治療有效率分別為95.0%、92.5%，均顯著高于常規(guī)組患兒治療有效率分別為82.5%、77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)鏡組無(wú)復(fù)發(fā)病例，而常規(guī)組有4例患兒病情復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.53，P=0.001 2）。由此可見(jiàn)，常規(guī)腺樣體刮除術(shù)在術(shù)后1個(gè)月亦有較高的臨床療效，但由于術(shù)中無(wú)法保證清晰的手術(shù)視野，容易導(dǎo)致腺樣體殘留，引起疾病復(fù)發(fā)。

綜上所述，與常規(guī)腺樣體刮除術(shù)相比，采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)及住院時(shí)間，提高治療有效率，減少疾病復(fù)發(fā)率，應(yīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。