非感染新生兒高膽紅素血癥患兒中降鈣素原升高的相關(guān)因素分析

謝麗春，楊漢華，溫麗華，馬廉,2

新生兒由于出生時(shí)身體抵抗力較差，易出現(xiàn)各種感染性疾病，而細(xì)菌感染作為最常見的類型，且發(fā)病病癥和體征不明顯，醫(yī)護(hù)人員難以及時(shí)診斷發(fā)現(xiàn)和救治，如果不早期診斷及治療，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)極易發(fā)展為敗血癥、休克，甚至導(dǎo)致新生兒死亡[1-4]。因此，早期診斷、早期治療新生兒感染性疾病，對(duì)于提高患兒的預(yù)后及危重兒的搶救，都具有非常重要的臨床意義。臨床上，常用的兒科感染檢測(cè)指標(biāo)是C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞比例，細(xì)菌培養(yǎng)等。但白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、高敏C反應(yīng)蛋白的變化在兒童感染性和非感染性因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征上相似，因此區(qū)別價(jià)值有限。細(xì)菌培養(yǎng)雖然是判斷細(xì)菌感染的最可靠的指標(biāo)，但需要時(shí)間長(zhǎng)、敏感性低，不適合用于重癥感染的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[5]。因此，不同的檢測(cè)手段被單獨(dú)或聯(lián)合用于新生兒敗血癥的早期預(yù)測(cè)中。降鈣素原（procalcitionin，PCT）自Assicot等[6-7]在1993年首次報(bào)道可作為敗血癥早期診斷指標(biāo)后，其作為感染致全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志越來(lái)越受到重視。2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議已把PCT作為診斷指標(biāo)之一［8］。但隨著PCT的深入研究，PCT的臨床價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，國(guó)外有研究報(bào)道新生兒出生后PCT濃度受多種因素影響［9-10］。本課題組在臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)了這樣的一個(gè)現(xiàn)象，無(wú)感染征象的新生兒高膽紅素血癥患兒的降鈣素原出現(xiàn)了明顯的升高，本研究通過(guò)檢測(cè)新生兒高膽紅素血癥患兒血清標(biāo)本的PCT，探討降鈣素原在無(wú)感染征象的新生兒高膽紅素血癥患兒中升高的相關(guān)因素分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患兒家屬知情同意。本研究選取深圳大學(xué)婦幼保健院（坪山新區(qū)婦幼保健院）新生兒科2015年6月～2016年6月收治的新生兒高膽紅素血癥患兒138例，所有血清標(biāo)本均取自治療開始前，PCT升高（≥0.5 ng/ml）的有87例（占63.0%），最終入選本研究的是40例患兒（占28.9%），入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②PCT≥0.05 ng/ml；③新生兒入院治療前均先行血培養(yǎng)提示陰性；④胎齡≥37周；⑤APGAR評(píng)分1分鐘及5分鐘均≥9分；⑥出生年齡≥1 d且≤4 d，⑦體質(zhì)量≥2.5 kg且＜4.0 kg；⑧C反應(yīng)蛋白正常范圍；⑨無(wú)白細(xì)胞增多癥/白細(xì)胞減少癥；⑩無(wú)體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、需要輔助通氣、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、低血壓/低灌注、喂養(yǎng)不耐受、腹脹和壞死性小腸結(jié)腸炎等臨床癥狀，光療滿72h后復(fù)查PCT降至0.05ng/ml以下。并除外胎膜早破、使用抗生素、孕婦無(wú)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱或尿路感染或絨毛膜羊膜炎的任何臨床癥狀。

1.2 研究方法 所有患兒均取入院治療開始前空腹靜脈血，血清PCT、CRP各2 ml，采用本院常規(guī)檢測(cè)方法，即免疫熒光法檢測(cè)PCT，免疫比濁法檢測(cè)CRP。結(jié)果判定：PCT≥0.5 ng/ml為陽(yáng)性，＜0.5 ng/ml為陰性；CRP≥10 mg/L為陽(yáng)性，＜10 mg/L為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布的后面兩兩均數(shù)比較才能用t檢驗(yàn)，描述用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；不服從正態(tài)分布的后面的兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，描述用中位數(shù)和極差，或者中位數(shù)和四分位數(shù)間距，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者PCT、CRP比較 不同性別之間PCT及CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 不同性別患者PCT、CRP比較Table 1 Comparison of PCT and CRP in patients of different genders

2.2 不同性別患兒，年齡、TSH、FT4、Hb，RCTP，TB 和 IDB比較 不同性別患兒，年齡、TSH、FT4、Hb，RCTP，TB和IDB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同性別患兒，年齡、TSH、FT4、Hb、RCTP、TB和IDB比較Table 2 Children of different genders were compared with age,TSH,FT4,Hb,RCTP,TB and IDB

2.3 PCT與各個(gè)檢測(cè)指標(biāo)的單因素分析Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)（rs） PCT與各個(gè)檢測(cè)指標(biāo)的單因素分析Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)（rs）見表3、4、5。

3 討論

PCT是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由114～116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為13 000。其源于第11號(hào)線粒體上的-Cacl-1（11p15，4），在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成降鈣素原前體，PCT前體在內(nèi)肽酶類作用下生成降鈣素基因相關(guān)肽、PCT、降鈣素[11]。PCT是一種免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)，在人體內(nèi)半衰期為20～24 h，在健康人的血漿中低于0.01 ng/ml。PCT可于感染后2 h血中監(jiān)測(cè)到；6～8 h含量快速升高；12～48 h達(dá)到并維持峰值；2～3 d恢復(fù)正常?；赑CT的生物學(xué)效應(yīng)，PCT在感染和膿毒癥時(shí)發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)功能，因此PCT在臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值[12-13]。雖然PCT有助于新生兒感染的診斷，但據(jù)報(bào)道PCT的升高，除感染外，仍存在干擾因素。劉云峰等[14]報(bào)導(dǎo)稱新生兒顱內(nèi)出血、氣胸或嚴(yán)重窒息復(fù)蘇后其血清PCT濃度也顯著增高，認(rèn)為可能存在未知的影響PCT變化的因素，影響PCT的分泌。以前大多數(shù)的研究沒(méi)有評(píng)估健康嬰兒的PCT的出生后變化，因此，所報(bào)告的“正常PCT”范圍相對(duì)較廣；并且目前關(guān)于新生兒期間影響PCT升高的條件的報(bào)道研究?jī)H有少數(shù)。本研究的目的是調(diào)查在新生兒高膽紅素血癥患兒中除細(xì)菌感染之外增加PCT水平的相關(guān)因素。

表3 與PCT無(wú)相關(guān)性的因素Table 3 No correlation with PCT

表4 與PCT正相關(guān)的因素Table 4 Positive correlation with PCT

表5 與PCT負(fù)相關(guān)的因素Table 5 Factors negatively related to PCT

在本研究過(guò)程中，我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：新生兒高膽紅素血癥的患兒出現(xiàn)了PCT水平的升高，且排除了感染的因素，升高的因素分析我們發(fā)現(xiàn)跟患兒的WBC計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、間接膽紅素、年齡有密切相關(guān)性，其中與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為正相關(guān)性（表4），而與總膽紅素、間接膽紅素、年齡為負(fù)相關(guān)性（表5）。與CRP、血紅蛋白、體質(zhì)量、TSH、FT4、孕周數(shù)無(wú)相關(guān)性（表3）。Assumma等報(bào)道了新生兒出生頭2 d內(nèi)PCT水平會(huì)生理性激增，這可能是由于對(duì)免疫系統(tǒng)的非特異性激活而產(chǎn)生的反應(yīng)。這與我們的研究是相一致的。在新生兒高膽紅素血癥患兒，特別是出生3 d內(nèi)的患兒，沒(méi)有感染的征象但是出現(xiàn)了PCT的升高，在應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮這一因素的影響，對(duì)控制抗生素的使用可能有用。

我們的研究與以前降鈣素原研究文章的不同點(diǎn)在于：所有新生兒常規(guī)檢查入院第1天（出生胎齡≥1 d）的PCT水平，且根據(jù)嬰兒的病情檢查入院第4天的PCT水平，以確定可能增加PCT水平的非感染性因素。并且，我們是去除了病理學(xué)特征如圍產(chǎn)期窒息、新生兒極端不成熟和呼吸窘迫綜合征等可能影響PCT值的因素。

PCT水平對(duì)新生兒感染的可靠性仍然是有爭(zhēng)議的，診斷感染的PCT水平的解釋可能受到其他因素的影響。因此，確定新生兒PCT水平臨床應(yīng)用的影響因素是有幫助的。PCT血清水平在新生兒感染診斷應(yīng)用中的可靠性需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)。應(yīng)通過(guò)考慮各種非感染因素來(lái)解釋，如排除溶血性黃疸、出生日齡等因素。做到應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，PCT出現(xiàn)了持續(xù)升高，可能更加準(zhǔn)確的反映感染的存在，從而指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用，既可早期發(fā)現(xiàn)重癥患兒，又不至于濫用抗菌素，值得臨床推廣。