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    腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療治療腹膜假黏液瘤182例分析*

    2018-11-06 01:56:54
    中國(guó)腫瘤臨床 2018年18期
    關(guān)鍵詞:黏液腹膜腹腔

    腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)由Karl F.Rokitansky于1842年最先報(bào)道,發(fā)病率約百萬(wàn)分之二[1],主要特征為黏液腫瘤腹腔內(nèi)播散和大量黏液性腹水進(jìn)行性積聚,導(dǎo)致腹脹、胃腸道梗阻、腹腔臟器黏連。國(guó)內(nèi)針對(duì)PMP的大樣本研究較少,僅有小樣本病例報(bào)道[2-3]。國(guó)際上,腹膜表面腫瘤國(guó)際聯(lián)盟(peritoneal surface oncology group international,PSOGI)定義PMP為惡性腫瘤綜合征,病理學(xué)分為4類:無(wú)細(xì)胞性黏液、腹膜低級(jí)別黏液癌或腹膜彌漫性黏液腺瘤?。╠isseminated peritoneal adenomucinosis,DPAM)、腹膜高級(jí)別黏液癌或腹膜黏液腺癌?。╬eritoneal mucinous carcinomatosis,PMCA)、腹膜高級(jí)別黏液癌伴印戒細(xì)胞或腹膜黏液腺癌病伴印戒細(xì)胞(peritoneal mucinous carcinomatosis with signet ring cells,PMCA-S)[4]。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery,CRS)加腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是PMP的首選治療方案[5]。

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院是國(guó)內(nèi)集中診治腹膜癌的臨床??浦?,采用CRS+HIPEC治療PMP在內(nèi)的各類腹膜癌近千例,建立了臨床病理資料數(shù)據(jù)庫(kù)[6]。本研究分析CRS+HIPEC治療PMP的臨床資料,評(píng)估療效和安全性。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    從數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選2004年1月至2018年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院接受CRS+HIPEC治療的PMP患者182例,資料包括臨床病理特征、治療數(shù)據(jù)、隨訪信息等。患者符合下述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[6]。研究方案獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

    納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)證實(shí)為PMP;2)卡氏評(píng)分(Karnofsky performance status score,KPS)>60分;3)外周血白細(xì)胞≥3.5×109/L、血小板≥80×109/L;4)適宜肝功能:總膽紅素、AST、ALT<2×ULN(upper limit of normal);5)適宜腎功能:血肌酐值<1.2×ULN;6)其他主要臟器功能可耐受長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)肺、腦、骨、肝等多處轉(zhuǎn)移;2)總膽紅素、AST、ALT≥2×ULN;3)血肌酐值≥1.2×ULN;4)影像學(xué)診斷明顯腸系膜攣縮;5)機(jī)體狀態(tài)、重要臟器功能難以耐受大手術(shù)。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前評(píng)估 依據(jù)細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療治療腹膜表面腫瘤的專家共識(shí)[7]評(píng)估患者,主要包括:1)腫瘤標(biāo)志物:聯(lián)合檢測(cè)CEA、CA125、CA199,判斷腫瘤侵襲程度、腹水形成及腹膜腫瘤負(fù)荷、癌細(xì)胞增生活性;2)影像學(xué):靜態(tài)影像學(xué)采用胸腹盆腔CT增強(qiáng)掃描+三維重建,腫瘤分布;動(dòng)態(tài)影像學(xué)包括胃腸道造影,小腸運(yùn)動(dòng)及腸系膜受累情況;3)細(xì)胞學(xué):對(duì)部分無(wú)病理診斷者,行腹水或腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)病理檢查。

    1.2.2 CRS+HIPEC主要過(guò)程 CRS+HIPEC由腹膜癌治療??茍F(tuán)隊(duì)實(shí)施。開腹探查后,評(píng)估腹膜癌指數(shù)(peritoneal cancer index,PCI)[8],然后行最大程度CRS手術(shù),包括切除原發(fā)腫瘤、受侵組織器官、清掃淋巴結(jié)和剝除受侵腹膜。術(shù)畢評(píng)估細(xì)胞減滅程度(completeness of cytoreduction,CC)[9]。

    CRS完成后行開放式HIPEC,每種藥物加入3 L生理鹽水中,加熱至(43.0±0.5)℃,以400 mL/min的流速持續(xù)循環(huán)灌注60min。HIPEC方案包括:順鉑120mg+多西他賽120 mg、順鉑120 mg+絲裂霉素C 30 mg。HIPEC完成后,消化道、泌尿系等重建,術(shù)野止血后關(guān)腹,返回病房,監(jiān)護(hù)治療。

    1.2.3 輔助治療 患者手術(shù)恢復(fù)出院后,完成6~8個(gè)周期全身聯(lián)合腹腔化療:1)全身化療采取FOLFOX或FOLFIRI方案;2)腹腔化療采取順鉑+多西他賽方案;3)91例(50.0%)患者術(shù)前2周口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油600 mg,2次/日,以降低腫瘤硬度,提高手術(shù)安全性及細(xì)胞減滅程度。

    1.2.4 隨訪 隨訪記錄主要包括一般狀況和生存狀態(tài),末次統(tǒng)一電話隨訪日期為2018年5月20日,隨訪率為100%。

    1.2.5 研究指標(biāo) 1)臨床病理特征:性別、年齡、BMI、既往治療史、KPS評(píng)分和術(shù)前腫瘤標(biāo)志物;2)CRS+HIPEC相關(guān)參數(shù):手術(shù)時(shí)間、器官(部分)切除數(shù)量、腹膜(區(qū)域)切除數(shù)量、吻合口數(shù)量、HIPEC方案、PCI評(píng)分、CC評(píng)分、血制品輸注量、液體出入量、腹水量;3)生存數(shù)據(jù):生存狀態(tài)、總生存期等。

    1.2.6 相關(guān)定義 不良事件:依照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(national cancer institute common terminology criteria,NCI-CTC),3~5級(jí)為嚴(yán)重不良事件(serious adverse event,SAE)。

    總生存期(overall survival,OS):CRS+HIPEC手術(shù)當(dāng)日至PMP相關(guān)死亡或隨訪截止時(shí)間。

    圍手術(shù)期:CRS+HIPEC手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后30 d。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    數(shù)據(jù)分析采用Microsoft Excel 2016、SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法;生存分析采用Kaplan-Meier生存函數(shù)、Log-rank檢驗(yàn);采用單因素和多因素分析影響生存的獨(dú)立預(yù)后因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 主要臨床病理特征

    接受CRS+HIPEC治療PMP患者182例,其中男性93例(51.1%),女性89例(48.9%),中位年齡54(24~81)歲。低級(jí)別PMP 73例(40.1%),部分低級(jí)別、部分高級(jí)別PMP 50例(27.5%),高級(jí)別PMP 53例(29.1%),PMP伴印戒細(xì)胞6例(3.3%),見表1。

    表1 182例PMP患者主要臨床病理特征

    2.2 CRS+HIPEC相關(guān)參數(shù)

    中位手術(shù)時(shí)間 10.5(1.6~18.0)h,中位 PCI 30(1~39)分,PCI≥20分134例(74.0%);CC 0~1分為79例(44.1%)。無(wú)胃腸道吻合口為35.0%,1處為38.4%,1處以上為26.6%。HIPEC方案:順鉑120 mg+絲裂霉素C 30 mg為28.2%,順鉑120 mg+多西他賽120 mg為71.8%。術(shù)中大量輸注紅細(xì)胞(≥5 U)為26.9%,見表2。

    表2 182例PMP患者CRS+HIPEC相關(guān)參數(shù)

    2.3 生存曲線分析

    中位隨訪時(shí)間19.5個(gè)月(95%CI:13.3~25.7個(gè)月),48例(26.4%)死亡,134例(73.6%)生存,中位OS為64.7個(gè)月(95%CI:43.1~84.3個(gè)月)。1、2、3、5年生存率分別為:86.3%、68.2%、65.5%和50.2%(圖1)。

    2.4 生存單因素分析

    生存單因素分析顯示下列影響預(yù)后因素:年齡(P=0.034,圖2A)、性別(P=0.030)、BMI(P=0.032)、第一次手術(shù)治療腫瘤中心(P=0.012,圖2B)、病理組織學(xué)類型(P=0.023)、SAE(P=0.029)、PCI(P=0.006)(圖2C)、CC(P<0.001)(圖2D)、紅細(xì)胞輸注量(P=0.049)、吻合口數(shù)量(P=0.074)(圖2E)、術(shù)前口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油(P=0.030)(圖2F,表3)。

    2.5 生存多因素分析

    將生存單因素分析中P<0.10的因素納入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析,顯示:年齡、CC、有無(wú)胃腸道吻合口、吻合口數(shù)量為獨(dú)立預(yù)后因素(表4)。CC為2~3患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是CC為0~1分者的4.739倍(P=0.006,95%CI:0.069~0.641)。

    2.6 不良事件

    圍手術(shù)期SAE 36例(19.8%):死亡(5級(jí))3例(1.6%);余33例(17.3%)包括:1)消化道系統(tǒng)(3級(jí))15例(8.3%):吻合口瘺、腸瘺、腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎;2)呼吸系統(tǒng)(3級(jí))6例(3.3%):胸腔積液、氣胸;3)循環(huán)系統(tǒng)(3~4級(jí))8例(4.4%):循環(huán)不穩(wěn)定、心肌梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;4)血液系統(tǒng)(3級(jí))1例(0.5%):Ⅲ度骨髓抑制;5)泌尿系統(tǒng)(4級(jí))3例(1.6%):急性腎功能不全、尿崩癥;6)感染(3級(jí))16例(8.8%):腹腔感染、切口裂開感染、中心靜脈置管相關(guān)感染;7)出血(3級(jí))6例(3.3%);8)深靜脈血栓栓塞(3級(jí))為2例(1.1%)。

    圖1 182例PMP患者生存曲線分析

    圖2 182例PMP患者生存單因素分析

    表3 182例PMP患者生存的單因素分析

    表3 182例PMP患者生存的單因素分析(續(xù)表3)

    表3 182例PMP患者生存的單因素分析(續(xù)表3)

    表4 182例PMP患者生存的多因素分析

    3 討論

    本研究中,PMP患者經(jīng)規(guī)范性CRS+HIPEC治療后,臨床獲益明顯:從手術(shù)開始計(jì)算的中位生存時(shí)間超過(guò)64.7個(gè)月,圍手術(shù)期死亡率1.6%,嚴(yán)重不良事件率為19.8%。年齡、腫瘤細(xì)胞減滅程度、是否有吻合口和吻合口數(shù)量是與生存相關(guān)的4個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。本研究單因素分析顯示,年齡、性別、BMI、第一次手術(shù)治療腫瘤中心、病理組織類型、嚴(yán)重不良事件、PCI、CC、紅細(xì)胞輸注量、吻合口數(shù)量、口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等對(duì)患者預(yù)后有顯著影響,與國(guó)外相關(guān)報(bào)道相似。Chua等[10]進(jìn)行2 298例的多中心臨床研究提示年齡≥53歲、SAE、CC 2~3、高級(jí)別PMP是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ansari等[11]1 000例的單中心研究顯示男性、高級(jí)別PMP、CEA增高、CA125增高是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kusamura等[12]研究CRS+HIPEC治療PMP學(xué)習(xí)曲線,提出腫瘤外科醫(yī)生需在專業(yè)化腫瘤中心進(jìn)行96例手術(shù),才能達(dá)到技術(shù)穩(wěn)定,故PMP患者在腹膜腫瘤專科中心接受規(guī)范性CRS+HIPEC治療,是保證療效、延長(zhǎng)生存的關(guān)鍵。Saxena等[13]研究發(fā)現(xiàn),大量異體輸血(≥5 U)與SAE呈正相關(guān)、與OS呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),吻合口數(shù)量>1個(gè)比0、1個(gè)者預(yù)后較好,考慮可能與完全CRS率(CC 0~1)有關(guān):吻合口數(shù)量≤1個(gè)、>1個(gè)者分別為41.5%、53.2%,即吻合口數(shù)量≤1個(gè)者可切除性較差,僅行減瘤手術(shù)。術(shù)前口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油對(duì)PMP患者生存預(yù)后有顯著影響,可能與標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油的黏液溶解作用[14]、增加手術(shù)可切除性有關(guān)。

    CRS+HIPEC體現(xiàn)了以手術(shù)為主整合治療的整體優(yōu)勢(shì)[7],技術(shù)要求較高:1)術(shù)前評(píng)估腫瘤可切除性,詳細(xì)制訂CRS方案;2)為達(dá)到完全腫瘤細(xì)胞減滅(CC 0~1),CRS需多學(xué)科協(xié)作,多部位、多臟器、多區(qū)域腹膜聯(lián)合切除,多處淋巴結(jié)清掃,術(shù)后腹盆腔臟器復(fù)雜重建;3)HIPEC時(shí)要精準(zhǔn)控制溫度(≤±0.5℃)、流量(≤±5%)及灌注時(shí)間;4)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),血液動(dòng)力學(xué)管理及麻醉管理要求高;5)圍手術(shù)期多臟器功能維護(hù)要求高,應(yīng)預(yù)防重要并發(fā)癥如 VTE[15]、胃腸道瘺[16]、心衰、高肌紅蛋白血癥[17]、凝血功能異常等。

    本研究的不足在于單中心回顧性研究,樣本量有限,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量不高,亟需多中心研究等高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證。

    綜上所述,本研究是國(guó)內(nèi)較早采用規(guī)范性CRS+HIPEC治療PMP的大樣本報(bào)道,提示PMP患者在腹膜腫瘤??茊挝唤邮蹸RS+HIPEC治療,達(dá)到完全腫瘤細(xì)胞減滅,可延長(zhǎng)生存,圍手術(shù)期安全性可接受,建議推廣該技術(shù)體系。

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