內(nèi)鏡輔助下乳腺良性病變切除同期行隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用

陳靜 王少強(qiáng)

硅膠假體隆乳術(shù)可使乳腺獲得良好而豐滿的形態(tài)。隨著乳腺良性疾病發(fā)病率逐年增高[1]，針對這類患者，我們探討了在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)腋窩入路切除乳腺良性病變同期行乳腺后間隙隆乳術(shù)的可行性，并臨床應(yīng)用43例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年5月至2017年6月，共43例患者，均為女性；年齡22～36歲。乳腺下垂度：Ⅰ度14例，Ⅱ度29例；其中未育者32例，已育者11例。乳腺纖維腺瘤27例，乳腺脂肪瘤3例，乳腺重度囊性增生4例，乳腺重度不典型增生6例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①先天性乳腺發(fā)育不良或哺乳后繼發(fā)性乳腺腺體萎縮的求術(shù)者，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患有乳腺良性病變；②患有乳腺良性病變，乳腺Ⅰ～Ⅱ度下垂，有隆乳意愿的患者。禁入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺組織有炎癥反應(yīng)；②機(jī)體有感染病灶；③乳腺癌患者；④瘢痕體質(zhì)者；⑤精神異常者。

1.2 術(shù)前設(shè)計

根據(jù)患者的身高、肩寬、乳腺病損切除的范圍及患者對胸圍的要求選擇適宜假體。患者取站立位，標(biāo)記切除乳腺病損的范圍，然后設(shè)計擬置入假體所需剝離的范圍。假體上極部分達(dá)第2肋水平，外側(cè)部分越過胸大肌外緣在前鋸肌上達(dá)腋前線，內(nèi)側(cè)部分至胸骨中線旁開1.5～2.5 cm，下極達(dá)乳腺下皺襞。

1.3 建立乳腺后間隙

常規(guī)全麻插管，術(shù)中患者雙上臂呈90°展開，并以手架固定。在腋前線后皮膚自然皺褶處設(shè)計長約4 cm切口，通過該切口進(jìn)入乳腺后間隙，并用手指鈍性分離，然后采用U型剝離器剝離腔隙至術(shù)前標(biāo)記范圍。用內(nèi)窺鏡專用拉鉤顯露術(shù)野，在乳腺后間隙內(nèi)置入10 mm/30°的內(nèi)窺鏡，并調(diào)節(jié)至圖像清晰，用電刀徹底止血后，繼續(xù)離斷和松解剝離不徹底的纖維組織，直至術(shù)前標(biāo)記范圍。

1.4 乳腺病變切除

乳腺病變位于外上象限者，因病變距切口近，可以在直視下切開乳腺腺體行乳腺病損切除或乳腺腺體區(qū)段切除。乳腺病變位于內(nèi)上象限、內(nèi)下象限及外下象限者，用乳腺定位針刺入病損或預(yù)切除范圍進(jìn)行定位，在內(nèi)鏡輔助下，自乳腺底部切開腺體，行乳腺病損切除或乳腺腺體區(qū)段切除，然后縫合腺體。切除標(biāo)本行快速病理檢查，明確乳腺病灶性質(zhì)。

1.5 置入假體

內(nèi)窺鏡下確認(rèn)術(shù)野無出血點后，采用甲硝唑生理鹽水反復(fù)沖洗植入腔，無菌敷料壓迫。術(shù)者更換手套，將假體（美國曼托公司）置于甲硝唑生理鹽水中浸泡3～5 min，從腋窩切口置入乳腺后。將手術(shù)床搖至半坐位以觀察假體置入后乳腺的形態(tài)。滿意后雙側(cè)常規(guī)放置負(fù)壓引流管。逐層縫合創(chuàng)口，并對術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥3～5 d，保留引流管3～6 d，直至每日每側(cè)引流量小于10 mL時拔除引流。加壓包扎持續(xù)1周，尤其在新的乳腺下皺襞處。術(shù)后佩戴無鋼托文胸，術(shù)后1周開始適當(dāng)內(nèi)推外壓假體，術(shù)后1個月可適當(dāng)趴睡，術(shù)后3個月內(nèi)均給予適度按摩。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間89～136 min，平均（113.6±20.4） min；術(shù)中出血量 30～50 mL，平均（36.6±4.8） mL； 術(shù)后引流 3～6 d， 平均引流時間（3.4±1.2） d，單側(cè)乳腺引流量為（216.5±21.7） mL。所有患者術(shù)后無出血、感染，無乳頭、乳暈感覺異常等早期并發(fā)癥。術(shù)后門診隨訪12個月，2例患者出現(xiàn)局部腺體輕度凹陷，1例患者出現(xiàn)BakerⅡ級包膜攣縮。其余患者乳腺外形豐滿圓潤，手感柔軟，活動度好，無假體移位、雙側(cè)不對稱及雙峰乳形等并發(fā)癥（圖 1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

內(nèi)窺鏡技術(shù)是近年來發(fā)展較快的外科醫(yī)療技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域疾病的治療。1993年，Ho等[2]率先報道了腋窩入路內(nèi)鏡輔助下的隆乳術(shù)。目前，我國絕大多數(shù)隆乳手術(shù)都采用腋窩切口入路，不僅切口瘢痕相對隱蔽，而且無須擔(dān)心損傷乳腺導(dǎo)管[3]。我們應(yīng)用腋窩切口入路，在內(nèi)鏡輔助下剝離建立乳腺后間隙，并完成了乳腺病變切除，不僅避免了常規(guī)乳腺病損切除術(shù)后常見的乳腺皮膚瘢痕和乳頭感覺異常等問題，而且在直視下精確地完成了對乳腺后間隙的剝離，成功實施了隆乳術(shù)。

傳統(tǒng)的腋窩入路隆乳術(shù)均在盲視下鈍性分離腔隙，僅憑手感和經(jīng)驗來完成手術(shù)，一些術(shù)后并發(fā)癥難以完全避免[4-5]。在對乳腺后間隙的剝離過程中，剝離層面誤入胸大肌肌束或纖維條索離斷不徹底，均會對假體產(chǎn)生牽拉，可能出現(xiàn)假體上移的風(fēng)險[6]。雙側(cè)乳腺后間隙剝離不對稱或范圍過大，會導(dǎo)致術(shù)后兩側(cè)乳腺不對稱、假體異位，甚至出現(xiàn)“雙峰乳形”等情況[7]。此外，盲視下的鈍性剝離無法術(shù)中止血，造成出血較多，會增加術(shù)后出現(xiàn)血腫及包膜攣縮的概率[8-9]。采用內(nèi)鏡輔助技術(shù)，可在直視下對乳腺后間隙進(jìn)行剝離，使操作更加精準(zhǔn)、細(xì)致，止血也更為徹底，尤其可以精確地確定乳腺下皺襞的位置及弧度，得到界限清晰的假體腔隙[10-11]。由于腔隙內(nèi)沒有纖維條索對假體的限制和牽拉，假體不易出現(xiàn)移位[12-13]。本組患者雙側(cè)乳腺術(shù)后均維持了較好的位置和對稱性，未出現(xiàn)假體移位，乳腺下極弧度圓滑，外形滿意。

我們觀察發(fā)現(xiàn)，對于直徑小于3 cm的乳腺病損，病損切除后腺體可以直接縫合，手術(shù)區(qū)域不會出現(xiàn)局部乳腺皮膚凹陷。對于直徑為3～5 cm的乳腺病損，切除病損后，如果直接縫合，往往會出現(xiàn)局部乳腺皮膚凹陷，影響美觀。對于這種情況，我們對乳腺底部切口適當(dāng)行放射狀延長，然后沿淺筋膜淺層用超聲刀適當(dāng)游離乳腺腺體，并切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，由于乳腺腺體組織柔軟有彈性，含有較多脂肪組織，失去韌帶和皮膚束縛的病損兩側(cè)乳腺組織會自行對合在一起，然后分層縫合腺體，盡可能不留死腔，術(shù)后均未出現(xiàn)局部乳腺皮膚凹陷。但在此操作過程中，要注意分清層次，避免灼傷乳腺皮膚。對于直徑大于5 cm的乳腺病損，由于病變范圍較大，行乳腺病損切除或腺體區(qū)段切除后，要充分游離腺體，充當(dāng)自體填充物。另外，我們發(fā)現(xiàn)分層縫合腺體，術(shù)后可能會出現(xiàn)輕微乳腺變形，這可能是游離腺體活動度受到限制后不能自行調(diào)節(jié)所致。對于這種情況，我們不縫合殘腔，僅縫合腺體底部，殘腔內(nèi)放置負(fù)壓引流，然后放置假體，調(diào)整乳腺外形后給予加壓包扎。通過以上處理，術(shù)后均未出現(xiàn)乳腺變形等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，充分游離的乳腺腺體有一定的形變能力，可以自行調(diào)節(jié)對合創(chuàng)面。同時較強(qiáng)的負(fù)壓吸引有利于維持對合創(chuàng)面的穩(wěn)定性，有利于創(chuàng)面愈合。本組患者隨訪中發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)輕微乳腺皮膚局部凹陷，6個月后行自體脂肪填充后，凹陷消失，效果滿意。

綜上所述，對于合并乳腺良性病變的隆乳患者，經(jīng)腋窩入路在內(nèi)鏡輔助下建立乳腺后間隙，切除乳腺病損后再行隆乳術(shù)，其優(yōu)點是手術(shù)切口隱蔽，手術(shù)操作微創(chuàng)直觀，在切除乳腺病損的同時可使乳腺獲得良好而豐滿的形態(tài)，該方法是安全可行的。