中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中咽期吞咽障礙40例臨床觀察

江蘇省常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇 常州 213000

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的疾病，其正以每年7.8%的速度上升，并發(fā)癥多且棘手，吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，大約22%～65%的腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽障礙[1]。吞咽障礙增加了腦卒中患者誤吸的危險性，并可進(jìn)一步造成肺部感染，進(jìn)而引起脫水和營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，對腦卒中患者的功能康復(fù)和預(yù)后有著嚴(yán)重的負(fù)作用。腦卒中合并吞咽障礙者較無吞咽障礙者病死率明顯升高，住院時間相對延長[2]。鼻飼管進(jìn)食、胃部造瘺雖然可以暫時解決患者的飲食攝入，但給患者帶來很多不便和痛苦，患者耐受性較差，且易導(dǎo)致營養(yǎng)不良[3]。腦卒中后吞咽障礙大多發(fā)生在口咽期，咽期吞咽障礙在腦卒中吞咽障礙中較常見，主要表現(xiàn)為反復(fù)嗆咳、重復(fù)吞咽、進(jìn)食時間延長、構(gòu)音障礙等異常表現(xiàn)[4]。咽期吞咽障礙容易造成咽喉提升不佳，從而導(dǎo)致嗆咳與誤吸，甚至死亡，對患者的預(yù)后造成很大的不良影響[5]。因此，解決腦卒中后咽期吞咽障礙是一個重要且急迫的問題。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療，運(yùn)用真方白丸子湯加減聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中咽期吞咽障礙療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料來源于2017年1月至2018年4月在我院康復(fù)中心住院治療的腦卒中后咽期吞咽障礙患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和治療組各40例。兩組患者均簽訂知情同意書，遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”[6]。兩組患者在治療前性別、年齡、病程情況等一般資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中者，其中包括血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未分型腦卒中五種類型。咽期吞咽障礙診斷采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)檢查和數(shù)字化吞咽造影測定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)-風(fēng)痰阻絡(luò)型：半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈?zāi)垦＃嗵Π啄伝螯S膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～85歲；②病程≤2個月；③符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中為首發(fā)；④生命體征平穩(wěn)，能配合實(shí)驗(yàn)順利完成；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中后遺留嚴(yán)重認(rèn)知障礙或失語，不能配合實(shí)驗(yàn)完成者；②合并嚴(yán)重心、肺、腎等系統(tǒng)疾患，生命體征不平穩(wěn)者；③真性延髓麻痹者；④依從性不高，不能配合完成實(shí)驗(yàn)者。

1.5 治療方法 兩組患者均在常規(guī)腦血管病一般治療(藥物包含：拜阿司匹林100 mg×30片/盒，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，用法：每晚100 mg口服；硫酸氫氯吡格雷片25 mg×20片/盒，深圳信立泰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542，用法：每晚75 mg口服；阿托伐他汀鈣片20 mg×7片/盒，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，用法：每晚20 mg口服；尼莫地平30 mg×20片/盒，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140105，用法：每日一次30 mg口服)，藥物根據(jù)患者個體情況決定治療方案。兩組患者均常規(guī)口咽部康復(fù)治療基礎(chǔ)上(咽部冰刺激、攝食訓(xùn)練、口顏面部及頭頸部肌肉訓(xùn)練、門德爾松吞咽手法等)進(jìn)行。

對照組：選取14號乳膠導(dǎo)尿管內(nèi)使球囊充盈，將導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中，將注射器與導(dǎo)尿管相連接，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水，使球囊擴(kuò)張，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置即在此處，將導(dǎo)尿管從咽腔插入食道中，重復(fù)上述操作4～5遍，自下而上的緩慢移動球囊，通過狹窄的環(huán)咽肌，充分?jǐn)U張環(huán)咽肌，降低肌張力。每日1次，每周5 d，30 d為1療程。常規(guī)口咽部康復(fù)治療： ①咽部冰刺激治療：冰棉棒輕輕刺激軟腭、軟腭弓、咽后壁和舌根部，囑患者做吞咽動作，左右交替，每天進(jìn)行10次冰棉棒刺激。②攝食訓(xùn)練：根據(jù)患者飲食習(xí)慣和自身情況，個體化設(shè)計治療性飲食，吞咽食物由易到難，食物從米糊、菜泥等半糊狀逐步過渡到固體食物，以一口量為原則，選擇合適的進(jìn)食體位、進(jìn)食餐具和進(jìn)食方式[9]。③口顏面部及頭頸部肌肉訓(xùn)練：訓(xùn)練前囑患者先做空吞咽及屏氣動作。通過口顏面部及頭頸部各方向的運(yùn)動來提高咽部肌力及咽部肌肉群的協(xié)調(diào)能力，針對性的對咽部進(jìn)行吞咽訓(xùn)練提高患者的吞咽能力，1次/d，時間強(qiáng)度根據(jù)患者耐受度逐漸增加，循序漸進(jìn)，避免過快過猛。

治療組： 球囊擴(kuò)張術(shù)治療及常規(guī)康復(fù)治療方案同對照組。中藥湯劑：真方白丸子湯加減(半夏15 g，膽南星10 g，白術(shù)15 g，天麻20 g，鉤藤20 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，地龍10 g，全蝎5 g，雞血藤30 g，桔梗10 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，木香10 g，枳殼10 g，甘草6 g)水煎400 mL，1劑/d，早晚分服，療程30 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 洼田飲水實(shí)驗(yàn)[10]患者喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況；結(jié)果可分為5種情況：①一次喝完，無嗆咳，按計時又分為a:5s之內(nèi)喝完；b:5s以上喝完；②2次以上喝完，無嗆咳；③一次喝完，有嗆咳；④2次以上喝完，有嗆咳；⑤常常嗆咳，不能將水喝完。吞咽功能判斷:①正常：在5s內(nèi)喝完，分級在Ⅰ級；②可疑：飲水時間超過5s以上，分級在Ⅰ～Ⅱ級；③異常：分級在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

1.6.2 VFSS法檢查[11]吞咽X線熒光透視檢查：患者吞下5 mL泛影匍胺與食物調(diào)制成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、固體4種質(zhì)地食物，X線攝影，評估患者吞咽情況；放射科醫(yī)師對口腔期(包括準(zhǔn)備期及口腔期)的食團(tuán)運(yùn)送情況、咽期咽喉部食物殘留及誤咽情況評分，分別為口腔期總分0～3分，咽期總分0～3分，誤咽總分0～4分，分?jǐn)?shù)越高，表明吞咽功能越好。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]依據(jù)患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)和飲水情況制定，痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙稍有改善，飲水試驗(yàn)評定3級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評定3級以上。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水實(shí)驗(yàn)與VFSS評分比較 治療后兩組患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分均較治療前降低，兩組VFSS評分均較治療前升高，治療前兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分和VFSS評分對照組與治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分對照組高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后VFSS評分對照組低于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2和表3。

表2 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分比較(分，x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 (分，x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組比較#P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組患者治療后，治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

中醫(yī)將吞咽障礙歸于“舌喑”、“喑啞”“、喑痱”等范疇，病因病機(jī)屬肝腎陰虛、氣血虧損，風(fēng)、火、痰、氣、瘀互結(jié)，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上擾清竅，經(jīng)脈不通，咽關(guān)舌竅郁閉而致。杜利民[13]發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰入絡(luò)型為腦卒中后最常見證型，風(fēng)邪占據(jù)了極其重要的地位。中醫(yī)將中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，中經(jīng)絡(luò)者病情較輕，一般無神志改變，預(yù)后較好。真方白丸子出自元代薩遷《瑞竹堂方》，為治療中風(fēng)病的專方，祛風(fēng)化痰，溫經(jīng)通絡(luò)之效優(yōu)。本研究采用真方白丸子加減，方中半夏、膽南星、石菖蒲化痰開竅，熄風(fēng)定驚；白術(shù)健脾燥濕；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)通絡(luò)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參活血祛瘀通絡(luò)；全蝎性善走竄，活血通絡(luò)之效顯著；雞血藤祛風(fēng)活絡(luò)；桔梗乃啟咽圣藥，郁金疏肝理氣解郁，木香、枳殼行氣化痰散結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)，引活血化瘀藥上達(dá)以通利咽喉；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏燥濕化痰開竅、平肝熄風(fēng)通絡(luò)之效[13-15]。

拜阿司匹林是目前臨床中應(yīng)用最廣泛的抗血小板聚集藥物，它的藥物作用機(jī)制主要是通過不可逆的抑制血小板環(huán)氧化酶，阻斷血栓素A2的生成，從而達(dá)到進(jìn)一步阻斷血小板聚集途徑的目的，阿司匹林治療和預(yù)防腦卒中的主要作用是抗氧化、抗自由基、抗血栓，抑制前列腺素環(huán)氧合酶水平，阻礙血栓烷A2(TXA2)的凝聚作用，從而阻止血栓的形成；氯吡格雷是噻吩吡啶類衍生物，它的藥物作用機(jī)制主要是通過選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體結(jié)合，繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GP111b/111a復(fù)合物的活化，達(dá)到抑制血小板聚集的作用[16-17]；阿托伐他汀鈣片是汀類調(diào)控血脂藥物，臨床應(yīng)用廣泛，它可抑制羥甲基戊二酸甲酰輔酶A還原酶，抑制膽固醇合成，降低血清中低密度脂蛋白水平，從而發(fā)揮較好的調(diào)脂作用[18]。尼莫地平是二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對腦血管具有良好的選擇性，是一種親水性的鈣離子通道阻滯劑，脂溶性強(qiáng)，可降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，有效抑制鈣離子超載所導(dǎo)致的神經(jīng)元細(xì)胞的壞死和凋亡，在神經(jīng)元、腦血管、下丘腦、大腦皮質(zhì)等特定區(qū)域，有眾多的尼莫地平結(jié)合位點(diǎn)[19]。以上西藥可以較好的提高腦卒中患者的臨床治療效果，有效預(yù)防腦卒中再發(fā)的可能性。

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的一種介入技術(shù)，其操作簡單、損傷小。竇祖林教授等[20]將導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)率先用于治療環(huán)咽肌失弛緩癥患者，通過牽拉刺激腦干反射弧和大腦皮層控制系統(tǒng)，從而達(dá)到治療吞咽障礙的作用?；颊咧鲃油萄是蚰?，相關(guān)肌肉進(jìn)行主動抗阻訓(xùn)練，增加咽部肌力水平；吞咽球囊產(chǎn)生的壓力刺激環(huán)咽肌及食管上端的壓力感受器，作為外周反饋信號直接傳入腦干吞咽中樞的神經(jīng)元，刺激腦干內(nèi)運(yùn)動神經(jīng)核，誘發(fā)吞咽功能重組，從而達(dá)到改善咽期吞咽障礙的臨床效果[21]。吞咽中樞具有雙側(cè)不對稱性分布特點(diǎn)[22]，故非病灶側(cè)大腦半球可起到一定代償作用，因此吞咽障礙才能有改善及好轉(zhuǎn)的可能，咽期的吞咽障礙尤為重要，臨床實(shí)踐表明，腦卒中后咽期吞咽障礙給予積極干預(yù)和治療是十分必要的，不僅可以降低病死率，還可以明顯改善患者的生存質(zhì)量。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合方式，球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合運(yùn)用真方白丸子加減治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中咽期吞咽障礙療效優(yōu)，治療后兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)和VFSS評分均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組洼田飲水實(shí)驗(yàn)和VFSS評分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后對照組臨床總有效率70.00%，治療組臨床總有效率90.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。球囊擴(kuò)張術(shù)目前主要用于腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩癥患者，適用范圍較窄，本研究針對腦卒中咽期吞咽障礙患者中西醫(yī)結(jié)合治療，辨證論治，根據(jù)患者個體化施治，臨床操作簡單方便，患者易于接受，依從性較高，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣。