全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者的術(shù)后影響

馬 瑞

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，新疆 阿克蘇 843000）

手術(shù)后認知功能障礙（POCD）多發(fā)生在老年患者身上，由于老年人本身存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，當受到麻醉藥物的影響后，可能會進一步加深對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，導致患者在手術(shù)后出現(xiàn)諸如認知能力受損、精神記憶紊亂、焦慮和抑郁等精神障礙。目前在骨科，隨著我國老齡化的進展，我國老年骨質(zhì)疏松性骨折患者數(shù)量呈逐年增加的趨勢，骨科手術(shù)常常帶來老年患者術(shù)后的精神障礙問題，急需臨床醫(yī)生解決。為此，本文就全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩種不同的麻醉方式對老年患者術(shù)后的影響做一簡要探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2018年5月在我院行骨科手術(shù)的老年患者104例作為研究對象，根據(jù)麻醉方式的不同，將其分為兩組，各52例。A組采取全身麻醉，B組采取椎管內(nèi)麻醉。入選標準：患者在術(shù)前認知功能正常，無其他精神疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾??；所有患者年齡均在60歲以上，并簽署知情同意書。排除標準：患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、帕金森綜合征等；患者有精神疾病，如重度的焦慮癥、抑郁癥等；有人類免疫缺陷病毒感染史；有嚴重心、肝、肺、腎等器官病變或功能不全者；先天性認知功能障礙患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)靜脈補液，麻醉前30 min予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司；H12020383；1 mL）0.5 mg肌注，生命體征監(jiān)測。A組患者：依次靜脈給予0.04 mg/kg咪達唑侖、1.5mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司；H20051842；20 mL）、5 ug/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司；H42022076；2 mL）、0.1 mg/kg維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司；H19991172；4 mg）；靜脈注射完畢后常規(guī)氣管插管、機械通氣。B組患者：取患者平臥位，L1～L2間隙行硬膜外穿刺置管，予0.75%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司；H20056442；5 mL）1 mL，并根據(jù)患者麻醉具體情況追加適量利多卡因；術(shù)中麻黃堿備用以防止心率過慢。

1.3 觀察指標

記錄患者的年齡、體重、性別、麻醉時間、手術(shù)時間、出血量等一般資料；觀察麻醉前后患者心率、血壓的變化；記錄患者手術(shù)后拔管、睜眼及言語陳述時間；觀察兩組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h的MMS評分；記錄兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生事件。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

兩組在年齡、體重、麻醉及手術(shù)時間、出血量以及其他基本資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者手術(shù)基本情況統(tǒng)計表（±s）

表1 各組患者手術(shù)基本情況統(tǒng)計表（±s）

組別 n 平均年齡（歲） 性別（男/女） 平均體重（kg） 麻醉及手術(shù)時間（min） 出血量（mL）A組 52 69.48±6.74 28/24 61.47±4.58 154.87±10.68 389.45±60.47 B組 52 70.47±6.95 27/25 62.04±4.97 152.14±10.21 394.56±65.46

2.2 兩組患者手術(shù)前后血壓、心率變化情況及手術(shù)后拔管、睜眼及言語陳述時間比較

兩組手術(shù)前后血壓、心率變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），手術(shù)后拔管、睜眼及言語陳述時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后MMS評分及POCD發(fā)生率比較

兩組術(shù)后3 h、6 h、12 h的MMS評分B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組全身麻醉12 h及以上時POCD的發(fā)生率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后血壓、心率變化情況及手術(shù)后拔管、睜眼及言語陳述時間統(tǒng)計表（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血壓、心率變化情況及手術(shù)后拔管、睜眼及言語陳述時間統(tǒng)計表（±s）

組別 手術(shù)前血壓 手術(shù)后血壓 手術(shù)前心率 手術(shù)后心率 拔管時間（min） 睜眼時間（min） 言語陳述時間（min）A 11.35±0.58 12.48±0.69 85.67±7.15 83.94±6.45 31.58±10.47 32.48±10.97 35.67±11.98 B 11.69±0.61 12.94±0.74 85.71±7.61 84.17±6.94 30.17±9.69 31.42±9.89 33.47±11.45

表3 兩組術(shù)后MMS評分及POCD發(fā)生率統(tǒng)計表

3 討 論

在骨科手術(shù)中，術(shù)后老年患者POCD的發(fā)生是一類非常棘手的問題，有研究認為，它可以使老年患者的記憶能力、語言能力和判斷能力喪失，繼而導致工作能力的完全丟失，可以嚴重影響到老年人的生活質(zhì)量。而POCD的發(fā)生與手術(shù)時使用的麻醉方法、麻藥劑量和種類都有很大的關聯(lián)。一直以來，對于創(chuàng)傷骨科老年病人的麻醉方式就有很大的爭議，多數(shù)學者認為麻醉過量很容易導致老年患者術(shù)后認知功能的丟失，增加臥床時間。

目前認為，POCD的主要一對措施還是預防為主，尚沒有發(fā)現(xiàn)抗此類綜合征的有效藥物。因此，做好骨科術(shù)前準備和選擇適當?shù)穆樽矸绞骄哂泻艽蟮囊饬x。對于老年骨科病人來說，椎管內(nèi)麻醉是一種較為穩(wěn)妥的麻醉方式，它可以減輕對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接抑制，進而避免了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的破壞[1]。本研究以全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩種方式比較，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉可以有效避免老年骨科患者的認知功能丟失，減輕手術(shù)麻醉對老年患者遺留的影響，可以作為一種臨床有效預防POCD的方式。