核磁高分辨率顱內(nèi)動(dòng)脈分析與PWI聯(lián)合評(píng)估缺血性腦卒中患者預(yù)后

劉源源，王琳琳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 放射科，湖北 十堰 442000)

缺血性腦卒中是由腦動(dòng)脈血流中斷或減少而導(dǎo)致的局部組織缺氧缺血性壞死而出現(xiàn)的損傷，具有較高的致殘率[1]。若不能及時(shí)接受治療，將極大影響患者的預(yù)后，降低生活質(zhì)量。目前，臨床治療方案多根據(jù)血管狹窄的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，但用這種評(píng)價(jià)方法確定的治療方案應(yīng)用后仍常會(huì)出現(xiàn)缺血性事件等不良反應(yīng)，因此尋找準(zhǔn)確、有效的評(píng)價(jià)方法成為判斷缺血性腦卒中患者預(yù)后的研究熱點(diǎn)[2]。高分辨率磁共振成像能反映血管管壁及動(dòng)脈斑塊特性，是目前常用的顱內(nèi)動(dòng)脈分析方式。但是高分辨率磁共振成像的靈敏度較低，對(duì)患者的預(yù)后無(wú)法提供最直接的證據(jù)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，灌注加權(quán)成像(PWI)彌補(bǔ)了高分辨率核磁的不足，兩者的聯(lián)用互相增益，提高了對(duì)缺血性腦卒中患者的預(yù)后判斷[3]?；谝陨涎芯炕A(chǔ)，我們對(duì)高分辨率核磁聯(lián)合PWI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈分析的準(zhǔn)確性進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年6月我院接收并確診的120例缺血性腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男28例，女32例，年齡49～73歲，平均(61.28±5.24)歲；觀察組男29例，女31例，年齡49～74歲，平均(61.33±5.21)歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者及家屬均知情并簽署了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病<72 h，確診為缺血性腦卒中；磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)，病變位于缺血性腦卒中供血區(qū)內(nèi)，且位于大腦半球一側(cè)，其血管狹窄率高于30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有磁共振成像禁忌證患者；存在同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄率大于50%的患者；不能積極配合檢查的患者；掃描圖像質(zhì)量差，不能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的患者；伴有自身免疫性疾病、房顫、心源性栓塞的患者；合并腦內(nèi)其他病變的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均采用靜脈注射川芎嗪(鄭州卓峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055479)80 mg·次-1、口服阿司匹林腸溶片(合肥久聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021217)2片·d-1進(jìn)行支持治療；顱內(nèi)壓增高的患者靜脈滴注20%甘露醇250 ml·(8 h)-1，連續(xù)治療1周。對(duì)照組患者采用核磁高分辨率顱內(nèi)動(dòng)脈分析，觀察組采用核磁高分辨率顱內(nèi)動(dòng)脈分析聯(lián)合PWI檢測(cè)。

1.2.2 核磁高分辨率分析方式 患者采用西門(mén)子超導(dǎo)磁共振掃描儀(Magnetom Skyra 3.0T)檢查：(1) 頭顱常規(guī)磁共振成像，包括T2加權(quán)成像(T2WI)、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)、T1加權(quán)成像(T1WI)、磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)及磁敏感加權(quán)成像(SWI)等序列；(2) 高分辨率磁共振成像(HRMRI)(HRMRI- T1WI、HRMRI- T2WI)，采集HRMRI圖像時(shí)，選取以MAC M1段病變最窄層面處作為中心，掃描9～12層，確保MAC M1段長(zhǎng)軸與掃描平面垂直。為了減少顱骨頭皮脂肪的信號(hào)干擾，在掃描過(guò)程中使用脂肪抑制序列。掃描參數(shù)設(shè)置為：矩陣384×256，層厚2 mm，TR 3 000 ms，TE 38 ms，視野(FOV)13 cm；(3) 三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D TOFMRA)，掃描參數(shù)為：矩陣352×256，層厚為0.6 mm，重復(fù)時(shí)間(TR)21 ms，回波時(shí)間(TE)3.4 ms，視野(FOV)20 cm×20 cm。

1.2.3 PWI操作 平面回波脈沖序列，TR/TE=2 000/80，掃描次數(shù)30次·(層面)-1，掃描時(shí)間1 min。灌注掃描開(kāi)始后5 s注射造影劑，在造影劑到達(dá)腦組織前、通過(guò)腦組織和流出腦組織時(shí)得到完整的曲線。利用SUN工作站計(jì)算出平均通過(guò)時(shí)間和相對(duì)腦血容量圖，測(cè)量平均通過(guò)時(shí)間的延長(zhǎng)范圍和相對(duì)腦血容量的下降，并通過(guò)分析確定患者是否存在半暗帶。

1.3 觀察指標(biāo)

生活質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)估：采用NIHSS評(píng)價(jià)患者治療前、后的神經(jīng)功能損傷程度，評(píng)分越低神經(jīng)損傷功能越輕。以Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的生活活動(dòng)能力。

臨床療效評(píng)價(jià)：痊愈，殘障水平0級(jí)，NIHSS評(píng)分減少≥90%；好轉(zhuǎn)，殘障水平1～3級(jí)，46%<評(píng)分減少量<90%；無(wú)效，殘障水平>3級(jí)，評(píng)分減少或增加量<18%?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%

治療前、治療后7 d，詳細(xì)記錄觀察組患者PWI的指數(shù)變化，如平均通過(guò)時(shí)間(rMTT)、平均腦血容量(rCBV)、平均達(dá)峰時(shí)間(rPT)、平均腦血流量(rCBF)及缺血半暗帶(IP)體積等數(shù)值。并對(duì)比兩組患者的高分辨率核磁圖像。3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及IP體積的比較

治療前兩組患者的NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及IP體積無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者的NIHSS評(píng)分及IP體積明顯降低，Barthel指數(shù)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療后兩組患者間IP體積、Barthel指數(shù)及NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組 別n時(shí)間NIHSS評(píng)分Barthel指數(shù)IP體積/cm3對(duì)照組60治療前10.14±0.9239.64±3.5979.16±7.06治療后7 d5.28±0.63a71.16±8.12a31.87±7.19a觀察組60治療前10.18±0.8639.47±3.7180.57±7.18治療后7 d5.31±0.59ab70.54±7.96ab32.06±4.18ab

與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP>0.05

2.2 觀察組治療前后PWI檢測(cè)的血流參數(shù)比較

觀察組的血流參數(shù)rMTT、rPT治療前明顯高于治療后，rCBV、rCBF治療前明顯低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2觀察組治療前后PWI檢測(cè)的血流參數(shù)的比較

時(shí) 間rMTT/10-3 srPT/10-3 srCBV/ml·(100 g)-1rCBF/ml·(100 g·min)-1治療前2.54±0.0183.02±0.030152.78±2.7816.86±1.45治療后1.46±0.0152.25±0.022296.49±3.1632.85±1.66t值1.2789.6411.8362.405P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者的高分辨率核磁譜圖像比較

從兩組患者中各選取1例具有普遍性和代表性的圖像進(jìn)行分析。對(duì)照組飛行時(shí)間(TOF)顯示患者的右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段近端管腔狹窄(圖1A)；DWI顯示右側(cè)側(cè)室腦旁腦梗死病灶(圖1B)。觀察組TOF顯示患者的右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段近端管腔狹窄程度較小(圖2A)；DWI顯示右側(cè)側(cè)室腦旁腦梗死病灶(圖2B)。

圖1對(duì)照組1例患者高分辨核磁譜圖

圖2觀察組1例患者高分辨率核磁譜圖

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組患者有2例死亡，4例患者復(fù)發(fā)；觀察組患者有1例死亡，1例患者復(fù)發(fā)。觀察組預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(2/60)，明顯低于對(duì)照組的10%(6/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

缺血性腦卒中以大腦中動(dòng)脈粥樣硬化為主，其主要臨床特點(diǎn)是致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率高[4]。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)能?chē)?yán)重?fù)p壞腦組織功能，且損傷程度明顯大于首次發(fā)作，因此，準(zhǔn)確觀察缺血性腦卒中患者的預(yù)后成為研究的熱點(diǎn)。HR- MRI可以評(píng)價(jià)患者動(dòng)脈斑塊的易損性、判斷腦卒中患者預(yù)后[5- 6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及缺血性腦卒中治療學(xué)的新發(fā)展，對(duì)影像學(xué)的診斷提出了新要求[7]。對(duì)疑似有急性或超急性腦卒中患者，以往是要求確定是否有腦梗死或腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；然而，目前則需要了解缺血性腦血管疾病的血流情況，指導(dǎo)治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)[8- 10]。

缺血性腦卒中的影像成像有一定的挑戰(zhàn)，但傳統(tǒng)的成像分辨率制約著對(duì)該疾病的診斷及預(yù)后的判斷[11]。HR- MRI的不斷應(yīng)用為缺血性腦卒中提供了更詳細(xì)的診斷信息，比如動(dòng)脈斑塊的組成、體積及面積等。讓患者在可耐受的情況下，接受高分辨率核磁的掃描序列[12]。

缺血性腦卒中治療時(shí)間窗的選擇不僅可以挽救可逆性的缺血組織，還能避免再灌注所引起的水腫出血等并發(fā)癥。但是HR- MRI不能有效地顯示患者預(yù)后的微觀血液循環(huán)情況[13]。PWI能有效觀測(cè)微觀血流動(dòng)力學(xué)信息，采用離子型非特異性細(xì)胞外液對(duì)比劑Gd- DTPA，將對(duì)比劑快速注入病灶周?chē)o脈并快速掃描顱內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)比有對(duì)比劑的血液首次流經(jīng)受檢組織引起組織信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化情況，反映患者腦組織的血流情況[14- 15]。

本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者的NIHSS評(píng)分、生活質(zhì)量改善及IP體積無(wú)明顯差異；與治療前相比，治療后兩組患者的NIHSS評(píng)分及IP體積明顯降低，Barthel指數(shù)明顯升高；但治療后兩組患者間的NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及IP體積無(wú)明顯差異；說(shuō)明治療后患者顱內(nèi)非責(zé)任動(dòng)脈有缺血情況發(fā)生改變，同時(shí)腦組織處于再灌注狀態(tài)，增加儲(chǔ)備血流。治療后觀察組的血流參數(shù)rMTT、rPT明顯高于治療前，rCBV、rCBF明顯低于治療前。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(2/60)，明顯低于對(duì)照組的10%(6/60)。

綜上所述，采用核磁高分辨率顱內(nèi)動(dòng)脈分析聯(lián)合PWI評(píng)估缺血性腦卒中，能清楚顯示微觀血液循環(huán)情況，降低預(yù)后復(fù)發(fā)率，值得臨床普及。