腰椎融合術(shù)后血清IL- 18的動(dòng)態(tài)表達(dá)特點(diǎn)、影響因素及其臨床意義

蒯劍波，王健，胡勇，紀(jì)小孟，陳曉慶，張烽

(1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 骨科，江蘇 鹽城 224700；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科，江蘇 南通 226001)

后路腰椎融合術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，用于治療多種脊柱疾病如椎間盤退變性疾病、創(chuàng)傷、脊柱不穩(wěn)、椎間假關(guān)節(jié)形成等[1]。而術(shù)后切口感染是腰椎融合術(shù)后較為常見并發(fā)癥，往往給患者帶來災(zāi)難性后果。相關(guān)研究[2]報(bào)道，腰椎融合術(shù)后切口感染發(fā)生率為0.2%～2.75%。然而，目前臨床上針對(duì)切口感染尚缺乏較為有效的早期監(jiān)測(cè)手段[3]。白細(xì)胞介素- 18(IL- 18)作為一項(xiàng)新的炎癥指標(biāo)，在骨科相關(guān)炎癥性疾病病程中的作用也逐漸受到關(guān)注[4- 5]。而在臨床工作中，IL- 18并沒有被納入常規(guī)感染檢測(cè)指標(biāo)，尤其是在脊柱手術(shù)術(shù)后患者中，其表達(dá)水平及特點(diǎn)鮮有報(bào)道。為此，我們進(jìn)行此項(xiàng)研究來探索脊柱手術(shù)后IL- 18表達(dá)特點(diǎn)，分析其與臨床常用的C- 反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)及降鈣素原(PCT)等炎癥指標(biāo)表達(dá)水平的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床工作。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2015年1月至2016年6月期間在南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院及南通大學(xué)附屬醫(yī)院須行腰椎融合術(shù)的患者，為保證研究對(duì)象的均質(zhì)性，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 明確診斷腰椎疾患(腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等)，保守治療無效且須行腰椎融合術(shù)患者；(2) 年齡40～60歲；(3) 術(shù)前腰腿痛病程<2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 拒絕加入本研究或中途退出研究的患者；(2) 行微創(chuàng)融合手術(shù)的患者；(3) 既往有腰椎手術(shù)病史的患者；(4) 合并腰椎感染、結(jié)核、腫瘤等特殊情況；(5) 融合節(jié)段>2，或手術(shù)時(shí)間>3 h，或術(shù)中出血量>800 ml；(6) 圍手術(shù)期輸血的患者；(7) 除術(shù)前術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素外，因特殊原因增加抗生素用量的患者；(8) 合并有系統(tǒng)性疾病、過敏史、圍手術(shù)期非手術(shù)切口部位局部或全身感染、貧血等異常情況；(9) 隨訪期失訪的患者。最終共有58例患者納入本研究，其中男27例，女31例，平均年齡(52.14±5.75)歲，平均手術(shù)時(shí)間(162.93±31.01) min，平均術(shù)中出血量(443.1±156.01) ml。本研究由南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵照赫爾辛基宣言進(jìn)行實(shí)施，并獲得所有研究對(duì)象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理 所有手術(shù)由5名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師完成，手術(shù)方式為后路椎管減壓+腰椎融合術(shù)[6]。所有患者術(shù)前30 min預(yù)防性臨時(shí)使用抗生素1次，術(shù)后規(guī)范性使用抗生素1 d。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對(duì)象均于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5、7 d行晨起空腹采血，獲取靜脈血液標(biāo)本后進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。IL- 18、CRP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法[7]，ESR檢測(cè)采用魏氏法[8]，PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法[9- 10]。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，主要隨訪內(nèi)容為有無切口感染的發(fā)生，對(duì)于術(shù)后發(fā)生切口感染的患者，適當(dāng)延長隨訪期限。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各時(shí)間點(diǎn)定量指標(biāo)之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，定量與定性資料之間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)IL- 18、CRP、ESR和PCT的表達(dá)

術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d IL- 18、CRP、ESR和PCT的表達(dá)水平見表1。各指標(biāo)表達(dá)水平隨時(shí)間的變化均呈現(xiàn)出先升高后降低的趨勢(shì)，其中IL- 18在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，CRP和PCT在術(shù)后3 d達(dá)到高峰，ESR在術(shù)后5 d 達(dá)到高峰。見圖1。

指標(biāo)術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 dIL-18/pg·ml-120.28±7.6780.88±12.8542.69±8.4726.41±6.8316.57±6.83CRP/mg·L-10.67±0.4232.14±6.4181.54±10.6856.31±9.3032.03±8.12ESR/mm·h-113.82±5.3121.15±6.9634.06±6.7952.00±8.3436.20±8.37PCT/ng·ml-1—3.11±0.723.79±0.571.73±0.250.40±0.11

圖1IL-18、CRP、ESR、PCT表達(dá)的時(shí)間變化曲線

2.2 各時(shí)間點(diǎn)IL- 18表達(dá)與CRP、ESR、PCT表達(dá)之間的相關(guān)性分析

在術(shù)后1、3、5、7 d，IL- 18的表達(dá)與其它幾項(xiàng)炎癥指標(biāo)表達(dá)水平均呈正相關(guān)(r>0.5，P<0.05)，見表2。

表2各時(shí)間點(diǎn)IL-18與CRP、ESR、PCT表達(dá)水平相關(guān)性分析

指 標(biāo)IL-18表達(dá)水平術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 dCRPr=0.144,P=0.280r=0.785,P<0.001r=0.736,P<0.001r=0.874,P<0.001r=0.826,P<0.001ESRr=0.001,P=0.997r=0.516,P<0.001r=0.726,P<0.001r=0.892,P<0.001r=0.879,P<0.001PCT—r=0.780,P<0.001r=0.794,P<0.001r=0.858,P<0.001r=0.655,P<0.001

2.3 各時(shí)間點(diǎn)IL- 18表達(dá)與術(shù)前及術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

與術(shù)后1、3、5、7 d IL- 18表達(dá)水平顯著相關(guān)的主要因素為手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量(P<0.05)，尤其是手術(shù)時(shí)間，與術(shù)后IL- 18表達(dá)水平呈現(xiàn)較強(qiáng)的正相關(guān)(r>0.5)；此外，性別與術(shù)后7 d IL- 18表達(dá)呈現(xiàn)顯著性負(fù)相關(guān)(-0.5

表3術(shù)前及術(shù)中指標(biāo)與IL-18表達(dá)水平的相關(guān)性分析

術(shù)前及術(shù)中指標(biāo)術(shù)后IL-18的表達(dá)水平術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 d性別r=-0.19,P=0.89r=0.141,P=0.29r=-0.105,P=0.431r=-0.339,P=0.009年齡r=0.455,P<0.001r=0.365,P=0.005r=0.251,P=0.057r=0.184,P=0.167手術(shù)時(shí)間r=0.858,P<0.001r=0.795,P<0.001r=0.896,P<0.001r=0.847,P<0.001術(shù)中失血量r=0.368,P=0.004r=0.325,P=0.013r=0.416,P=0.001r=0.345,P=0.008術(shù)前1 d IL-18r=-0.152,P=0.254r=-0.105,P=0.434r=0,P=0.999r=0.022,P=0.873

2.4 臨床隨訪結(jié)果

58例患者中2例出現(xiàn)感染(均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn))，1例為切口淺表軟組織感染，無深部組織感染，經(jīng)過清創(chuàng)縫合后獲得甲等愈合，隨訪6個(gè)月無異常；1例為深部軟組織感染，予二次手術(shù)清創(chuàng)、持續(xù)沖洗后甲等愈合，隨訪1年以上無感染再發(fā)。2例患者的術(shù)后1 d IL- 18表達(dá)水平分別為115.26 pg·ml-1和106.64 pg·ml-1，遠(yuǎn)超平均水平(80.88±12.85) pg·ml-1。

3 討 論

目前的研究[11- 12]認(rèn)為，CRP和ESR均可用于早期判斷切口的深部感染，其中CRP的升高可能更具有臨床意義。而PCT作為一項(xiàng)重要的感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)感染性疾病的診斷和指導(dǎo)抗生素使用具有重要的臨床意義[13- 16]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，PCT是術(shù)后早期診斷切口感染的一項(xiàng)重要指標(biāo)，與WBC、ESR、CRP等指標(biāo)相比，其具有更好的敏感性及特異性[17]。我們的研究結(jié)果表明：IL- 18較上述幾項(xiàng)重要的早期感染指標(biāo)能夠更早達(dá)到曲線峰值，說明IL- 18在切口感染的早期預(yù)測(cè)和診斷中可能更具有優(yōu)勢(shì)，能夠指導(dǎo)臨床上早期對(duì)感染進(jìn)行干預(yù)。

目前已有研究[18]提示IL- 18在脊柱手術(shù)后監(jiān)測(cè)過程中具有較高的臨床價(jià)值。而我們的相關(guān)性分析結(jié)果也顯示：在術(shù)后1、3、5、7 d，IL- 18的表達(dá)與CRP、ESR、PCT的表達(dá)均呈顯著性相關(guān)(r>0.5)。進(jìn)一步驗(yàn)證了IL- 18作為感染檢測(cè)指標(biāo)的重要臨床意義。

進(jìn)一步的分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量是與術(shù)后L- 18表達(dá)水平顯著相關(guān)的兩大主要因素。既往的相關(guān)研究[19]也已經(jīng)證實(shí)，手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中出血量增多與手術(shù)切口感染密切相關(guān)。提示我們?cè)诒ＷC手術(shù)安全的前提下，應(yīng)該多加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，爭取縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生。

此外，性別、年齡在術(shù)后不同時(shí)間與IL- 18的表達(dá)相關(guān)性呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)。性別與術(shù)后7 d IL- 18表達(dá)呈現(xiàn)顯著性負(fù)相關(guān)(-0.5

隨訪結(jié)果顯示，2例術(shù)后切口感染的患者其術(shù)后IL- 18的表達(dá)水平均遠(yuǎn)高于平均水平，說明IL- 18可能對(duì)切口感染具有一定的預(yù)測(cè)意義，但是由于感染病例數(shù)量有限，缺乏對(duì)比研究，還不能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，通過檢測(cè)腰椎融合術(shù)后IL- 18的表達(dá)可以了解術(shù)后炎癥反應(yīng)情況，其可以作為術(shù)后感染的潛在早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在保證手術(shù)安全和質(zhì)量的前提下縮短手術(shù)時(shí)間，操作精細(xì)以減少術(shù)中出血，同時(shí)對(duì)高齡患者適當(dāng)加強(qiáng)抗感染處理，可能有助于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防切口感染。