纖支鏡在AECOPD合并嚴重呼吸衰竭治療中的價值探討

曹 志 東

(茂名市中醫(yī)院 茂名 525000)

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)屬呼吸內(nèi)科的常見疾病，指以氣流阻塞為典型癥狀的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，隨著疾病進展，可發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭。AECOPD則是COPD患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要立即改變COPD的常規(guī)用藥，患者在短期內(nèi)有氣短、咳嗽、喘息加重、痰量增多等癥狀，合并呼吸衰竭的患者通常需要采用有創(chuàng)機械同期進行搶救[1]。研究表明，纖支鏡在人工氣道的建立和下呼吸道感染的治療中具有重要價值[2]。為探討纖支鏡在AECOPD合并嚴重呼吸衰竭治療中的應(yīng)用價值，筆者對我院收治的93例患者展開研究，情況如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院在2015年6月～2017年1月期間，共收入93例AECOPD合并嚴重呼吸衰竭患者，并將其分為兩組。治療組53例，男33例，女20例；年齡28～73歲，平均年齡(50.5±14.0)歲；COPD病程3個月～2年，平均病程(1.2±0.1)年。對照組40例，男21例，女19例；年齡26～74歲，平均年齡(50.0±13.0)歲；COPD病程4個月～2年，平均病程(1.2±0.2)年。治療組和對照組臨床治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]的診斷標(biāo)準，患者符合有創(chuàng)機械通氣適應(yīng)證；(2)患者知情同意，簽署《知情同意書》，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

排除標(biāo)準：(1)合并心、肝、腎功能障礙者；(2)精神異常者；(3)未簽署《知情同意書》者。

1.2 治療方法

治療組：本組患者在纖支鏡的引導(dǎo)下進行治療，治療前必須密切監(jiān)測患者的心電圖情況和SPO2。患者首先接受BiPAP呼吸機面罩給氧，待SPO2在90%以上即可開始治療，于患者操作側(cè)鼻腔內(nèi)分別滴入2滴利多卡因和2滴無菌液體石蠟。患者取平臥位，去枕，將氣管導(dǎo)管插入支氣管鏡上段部，經(jīng)患者鼻腔插入纖支鏡，經(jīng)聲門到達氣管下段，直達距離隆突3～5cm的位置，停止插入，助手將支氣管導(dǎo)管沿著纖支鏡置入器官中，當(dāng)導(dǎo)管到達前段距離隆突3～4cm處，然后將纖支鏡撤出，填充氣囊，固定導(dǎo)管，連接呼吸機，進行有創(chuàng)通氣治療。

對照組：本組患者在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下在常規(guī)喉鏡直視下進行氣管插管治療，若插管失敗，則在纖支鏡的引導(dǎo)下接受氣管插管治療，然后連接呼吸機接受有創(chuàng)機械通氣治療。

后續(xù)治療：治療組氣管插管成功后，接受有創(chuàng)機械通氣治療，使用專業(yè)Y形接頭在機械通氣治療過程中經(jīng)導(dǎo)管插入纖支鏡，直達氣管下段、葉支氣管、雙側(cè)主支氣管位置，取分泌物送檢進行細菌培養(yǎng)。在纖支鏡的引導(dǎo)下接受肺泡灌洗治療，取0.9%的250ml氯化鈉和60mg鹽酸氨溴索，充分稀釋后加溫至37℃，制作成灌洗液，每次用20ml灌洗液沖洗各段支氣管，著重沖洗感染嚴重的部位。對照組氣管插管成功后接受有創(chuàng)機械通氣治療，在導(dǎo)管的引導(dǎo)下取痰液送檢進行細菌培養(yǎng)，并在患者氣道中滴入0.9%的氯化鈉溶液，5ml/次，進行濕化氣道后負壓吸痰治療。兩組患者出現(xiàn)肺部感染控制窗后，拔除氣管插管，連接呼吸機進行無創(chuàng)通氣模式下有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄一次插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、痰培養(yǎng)陽性率(%)、VAP(呼吸機相關(guān)性肺炎)發(fā)生率、病死率；PIC(肺部感染控制窗)出現(xiàn)時間、呼吸衰竭糾正時間、有創(chuàng)通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 氣管插管結(jié)果

治療組一次插管成功率和痰培養(yǎng)陽性率明顯高于對照組，而病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療組與對照組插管情況比較[n(%)]

組別例數(shù)一次插管成功率(%)痰培養(yǎng)陽性率(%)并發(fā)癥(%)病死率(%)VAP發(fā)生率(%)治療組5351(96.23)43(81.13)2(3.77)1(1.89)0(0.00)對照組4031(77.50)21(52.50)9(22.50)5(12.50)4(10.00)χ2-15.373418.484015.37348.429410.5263P-0.00000.00000.00000.00030.0011

2.2 插管指標(biāo)

治療組平均插管時間、呼吸衰竭糾正時間、有創(chuàng)通氣時間、PIC出現(xiàn)時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)平均插管時間(min)呼衰糾正時間(h)有創(chuàng)通氣時間(d)PIC出現(xiàn)時間(d)治療組534.25±3.5210.43±3.245.03±1.475.24±1.26對照組407.85±4.5718.16±3.5410.24±2.8210.54±2.85t-4.292810.945511.544212.0796P-0.00000.00000.00000.0000

3 討論

COPD患者多因氣流受限不可逆引起肺功能下降，患者因支氣管-肺部感染加重病情，表現(xiàn)為痰液引流不暢和呼吸肌疲勞，從而并發(fā)呼吸衰竭。研究表明，重癥呼吸衰竭患者可能并發(fā)肺性腦病，引起患者昏迷，甚至死亡，迅速建立人工氣道進行有創(chuàng)機械通氣治療可挽救患者生命[4]。成功建立人工氣道，獲取痰液標(biāo)本，進行病原學(xué)藥敏試驗，是決定抗感染治療成功與否的關(guān)鍵。臨床常用的人工氣道建立方法是氣管切開和氣管插管兩種，一般來說，臨床比較推薦氣管插管，但關(guān)于經(jīng)口還是經(jīng)鼻實施氣管插管的方式仍然備受爭議[5]。與經(jīng)口實施氣管插管比較，在纖支鏡的引導(dǎo)下進行氣管插管具有如下優(yōu)勢：(1)具有簡單、快速、準確的優(yōu)點，在昏迷患者和清醒患者中均可實施。本研究結(jié)果也表明，治療組的一次插管成功率顯著高于對照組，說明纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管的準確性更高；(2)可準確觀察患者喉部、聲門、氣管以及隆突部位的情況，提高插管準確性，還能避免對聲門、氣管、咽喉的機械性損傷，減少插入過深引所致單肺通氣和插入食管等并發(fā)癥，本研究結(jié)果提示，治療組并發(fā)癥明顯少于對照組；(3)由于器官導(dǎo)管留置時間長，因此患者配合度高，便于護理人員對患者進行口腔護理；(4)需要更換氣管導(dǎo)管，可從另一側(cè)鼻腔更換；(5)在纖支鏡的引導(dǎo)下進行肺泡灌洗，能夠有效清除氣道分泌物，保持氣道通常，預(yù)防窒息、心跳呼吸驟停等并發(fā)癥；(6)在纖支鏡的引導(dǎo)下，可獲取深部支氣管分泌物，從而得到更高的痰培養(yǎng)陽性率，并根據(jù)藥敏試驗選擇適宜的藥物進行治療，提高搶救效果，減少病死率。本研究結(jié)果表明，治療組的痰培養(yǎng)陽性率高于對照組，而病死率低于對照組。同時，研究發(fā)現(xiàn)，治療組平均插管時間、呼吸衰竭糾正時間、有創(chuàng)通氣時間、PIC出現(xiàn)時間均顯著短于對照組，表明在纖支鏡的引導(dǎo)下進行吸痰、肺泡灌洗、有創(chuàng)機械通氣治療能夠有效控制患者感染，迅速緩解癥狀，改善患者通氣及換氣功能，縮短機械通氣時間，減少住院時間，提高搶救成功率。

綜上所述，臨床治療AECOPD合并嚴重呼吸衰竭可在纖支鏡的引導(dǎo)下接受氣管插管、吸痰、支氣管肺泡灌洗、有創(chuàng)/無創(chuàng)及系統(tǒng)器治療，能夠迅速改善患者呼吸功能，提高搶救成功率。