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    18F-FDG PET/CT在臨床I期肺癌預后評估中的意義

    2018-11-02 06:35:04駱柘璜金愛芳彭瑛廖鳳翔陳小華邵明巖
    江西醫(yī)藥 2018年9期
    關鍵詞:臟層胸膜肺癌

    駱柘璜 ,金愛芳 ,彭瑛 ,廖鳳翔 ,陳小華 ,邵明巖

    (江西省人民醫(yī)院,1、PET/CT中心;2、心內(nèi)科,南昌 330006)

    肺癌是目前癌癥死亡的首要原因,在肺癌總數(shù)中約80%以上是非小細胞肺癌 (Non-small cell lung cancer,NSCLC)。手術是可切除肺癌的首選根治性治療措施,肺癌的預后通常應用TNM分期進行評估。UICC/AJCC第8版肺癌的TNM分期標準2017年1月1日正式開始實施。18F-FDG PET/CT是集功能代謝顯像與解剖形態(tài)顯像于一體的成像技術,近年來在肺癌的診斷、分期及療效、預后的評估中得到了廣泛應用,但PET/CT的腫瘤代謝負荷參數(shù)尚未納入肺癌第8版分期標準。既往的多項研究認為,腫瘤標準化放射性攝取值(Standard uptake value,SUV)可以作為NSCLC的預后評價指標[1]。本研究為回顧性研究,以2014年1月-12月在我中心完成18-F FDG PET/CT檢查且手術切除、根據(jù)第8版分期標準確診為臨床I期NSCLC的患者為研究對象,探討肺癌原發(fā)灶的PET/CT影像特征與轉(zhuǎn)移、術后生存的關系。

    1 材料和方法

    1.1 臨床資料 對2014年1月-12月在我中心完成18F-FDG PET/CT檢查診斷為肺癌的患者進行回顧性分析。病例納入標準:⑴患者在接受PET/CT檢查前未進行任何治療;⑵PET/CT檢查后20d內(nèi)進行根治性手術;⑶所有患者均有術后病理診斷結(jié)果;⑷有較為完整的臨床資料和隨訪記錄;⑸臨床分期以病理聯(lián)合PET/CT作為標準。

    1.2 18F-FDG PET/CT檢查 機型為GE Discovery STE;螺旋 CT掃描參數(shù):120kV,自動 mA,螺距 1.75,轉(zhuǎn)速0.8s/r,層厚3.75mm;3D PET/CT掃描參數(shù),2.5min/床位,6-8 床位,層厚 3.27mm,經(jīng)衰減校正、迭代重建后的圖像傳至AW6.3工作站進行融合。18F-FDG由本中心自產(chǎn),放化純度>95%,給藥劑量:0.15mCi/kg。病人檢查前禁食6h以上,血糖控制在10mmol/L以下,注藥后休息40-60min,期間能飲水者上床前半小時和上床前各飲水300cc,上床前排空尿液;掃描范圍從頭頂至股骨上1/3段。如發(fā)現(xiàn)肺部病變,加做病變局部診斷CT,條件120kV,200mA。

    1.3 圖像分析 由兩位高年資影像醫(yī)師對PET/CT圖像進行分析,包括CT征象中的臟層胸膜改變分級:0級,臟層胸膜無改變;Ⅰ級,單線胸膜粘連(伴或不伴胸膜凹陷),Ⅱ級;≥2根胸膜粘連(伴或不伴胸膜凹陷);Ⅲ級,廣基底累及胸膜或粘連呈高代謝改變(標準如圖1)。有無血管集束征;SUV最大值 SUVmax,平均值 SUVavg,腫瘤代謝體積(Metabolic tumor volume,MTV), 病變糖酵解總量(Total lesion glycolysis,TLG),代謝參數(shù)均由 AW4.6工作站在感興趣區(qū)一鍵測量,30%SUVmax作為MTV輪廓勾劃域值。查閱完整病歷和電話隨訪。最末次隨訪時間為2017年10月。

    1.4 統(tǒng)計分析 全部數(shù)據(jù)資料經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計處理;計數(shù)資料以率示,計量資料以均數(shù)±標準差表示;應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并進行單因素分析,用Cox回歸模型進行多因素分析;P值<0.05,認為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 納入病例 共34例臨床I期NSCLC符合標準,納入本研究。其中男 22(64.7%)例,女 12(35.3%)例;最小 47歲,最大 85歲,平均年齡(66.7±9.6)歲;34例中腺癌24例,鱗癌9例,腺鱗癌1例;臨床分期:10例IA2,15例IA3,9例IB;隨訪時間最短12個月,最長36個月。

    2.2 34例臨床I期NSCLC臨床、PET/CT特征 (圖1)臟層胸膜改變,12例0級,1級9例,Ⅱ級9例,Ⅲ級4例;與病理比較,Ⅲ級均有臟層胸膜侵及,Ⅱ級有1例胸膜侵及;血管集束征,5例有,29例無。 最大徑(2.5±0.7)cm(1.3-3.9cm);SUVmax 7.8±4.4(1.5-17.9),SUVavg 4.2±2.5(0.7-9.4),MTV 8.7±5.3(2.1-22.0),TLG 33.9±25.8(3.4-130.9)。

    圖1 NSCLC臟層胸膜改變分級:a,I級,單根線樣胸膜粘連,伴或不伴胸膜凹陷;bc,Ⅱ級,≥2根線狀胸膜粘連或柱狀粘連,伴或不伴胸膜凹陷;d,Ⅲ級,廣基底與臟臟胸膜粘連,胸膜下脂肪線尚清晰。

    2.3 34例臨床I期NSCLC患者生存率 生存最短時間12個月,平均生存時間23.8個月,中位生存時間24月;1年生存率100%,2年生存率52.9%,3年生存率14.7%。

    2.4 影響臨床I期NSCLC患者術后生存時間的單因素分析 (表 1) 以年齡、最大徑、SUVmax、SUVavg、MTV和TLG均值以及病理類型、臨床分期和有無血管集束征、有無胸膜累及分組,年齡、性別、不同病理類型、有無血管集束征及病變最大徑、MTV值不同組間生存時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);IA2與IA3、IAB期術后生存時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),IA2期生存時間更長,IA3與IAB期術后生存時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);有臟層胸膜累及者術后生存時間較無累及者短,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01);SUVmax、SUVavg 和TLG不同組間差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),SUVmax、SUVavg和TLG值越大,術后生存時間越短(圖 2)。

    2.5 影響臨床I期NSCLC患者術后生存時間的多因素分析 對上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素進行Cox回歸模型向前逐步分析,結(jié)果顯示有無臟層胸膜侵及、SUVavg進入方程,說明這二個因素可以預測患者術后的生存時間(表2),且都是臨床I期NSCLC患者術后獨立預后影響因素(P<0.01)。

    表1 34例臨床I期NSCLC臨床、影像特征和術后平均生存時間(MST)

    3 討論

    根據(jù)新的UICC/AJCC肺癌第8版分期標準,臨床I期NSCLC均無區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移[2],根治性手術切除應是此類肺癌的最佳治療選擇,術前對這類患者預后進行恰當?shù)脑u估對制訂合理的治療方案(手術方式選擇、是否術后輔助化療等)非常重要。

    表2 臨床I期NSCLC患者術后生存時間多因素Cox回歸分析

    圖2 a 34例臨床I期NSCLC術后患者生存曲線

    圖2 c不同SUVavg(1組≥4.2,0組<4.2)患者生存曲線比較(Log-Rank 檢驗,P<0.01)

    選擇手術治療的NSCLC患者其預后影響因素也很多[3]。18F-FDG PET/CT的代謝參數(shù)SUVmax、MTV及TLG已廣泛應用于NSCLC的預后評估[4-11];對SUVmax在NSCLC患者預后預測的價值仍存在爭議[5-7];而通過對一組非手術治療的Ⅰ-ⅢB期NSCLC患者的預后評估表明,MTVwb聯(lián)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)的數(shù)量,比TNM分期更為可靠[8];ZHANG等對328例NSCLC患者的預后進行研究后認為:MTVwb和TLGwb是獨立于分期、治療方式、年齡、性別和腫瘤病理類型的預后影響因子[10]。但上述2個研究的對象都是基于不同分期的患者。

    圖2 b 有(1)無(0)Vis Pl侵及患者生存曲線比較(Log-Rank檢驗,P<0.01)

    圖2 d 肺鱗癌(0)和肺腺癌(1)患者生存曲線比較(Log-rank檢驗,P=0.304)

    本研究只對臨床I期肺癌且均行根治性手術治療的患者的預后進行18F-FDG PET/CT研究,這樣設計減少了較多的評估預后的干擾因素,提高了樣本的均一性。

    本研究單因素分析表明不同直徑、不同亞分期、SUVmax、SUVavg、TLG、臟層胸膜侵及與否是I期NSCLC患者術后生存時間影響因素。

    通過多因素分析結(jié)果顯示,SUVavg、臟層胸膜有無侵及是臨床I期NSCLC患者術后預后的獨立影響因素。以SUVavg均值4.2為界,SUVavg大于或等于4.2的患者死亡風險高于SUVavg小于4.2的患者,這與以往的研究結(jié)果不同,如Lee等[7]的一項研究顯示SUVmax和SUVmean(=avg)不是NSCLC的預后影響因素,而他們另一項針對Ⅰ-Ⅲ期NSCLC患者的研究[12]表明,MTV為NSCLC患者預后的獨立影響因素,另一個只針對Ⅳ期NSCLC患者的研究[13]則顯示MTV和TLG是獨立于TNM分期的預后影響因素。我們得到的結(jié)論之所以不同,原因可能在于:研究的對象不同,我們的研究對象是全部應用根治性手術治療的I期NSCLC患者;SUVmax僅反應腫瘤局部的代謝活性,在臨床I期肺癌中波動幅度較大,本組研究對象SUVmax從1.5-17.9;因為應用一鍵測量代謝負荷,MTV應用的是30%SUVmax作為域值勾劃輪廓,SUVmax波動幅度較大,MTV受影響較大。Chung等[14]對一組肺腺癌的研究顯示MTV,TLG對Ⅲ/Ⅳ期患者的預后評估價值高于Ⅰ/Ⅱ期患者。根據(jù)我們的研究,SUVavg可能更適合Ⅰ期NSCLC患者的預后評估,因為它反應整體的腫瘤代謝負荷信息。另外,如果利用固定域值(如SUV=2.5)進行容積分割,所得MTV在不同患者中受SUVmax影響應較小,可能對Ⅰ期NSCLC預后評估有意義。

    同時,本研究在多因素分析中,有無臟層胸膜累及亦進入了方程。臟層胸膜有無累及作為NSCLC亞分期的標準,是Ⅰ期NSCLC患者預后評估的重要因素,本研究結(jié)果與此一致。本研究在影像上把Ⅰ期肺癌臟層胸膜的改變分為四級,經(jīng)過與病理對照,發(fā)現(xiàn)廣基底接觸胸膜的是臟狀胸膜受侵的可靠證據(jù),呈柱狀接觸,可能侵及胸膜臟層,而線樣胸膜粘連不一定侵及臟層胸膜。

    手術方式對預后可能有一定影[15],本研究未對手術方式對預后的影響進行評估。

    總之,本研究初步說明在18F-FDG PET/CT上,臟層胸膜有無累及和SUVavg高低是影響臨床I期肺癌術后生存時間的重要因素,倘若能在更大的樣本研究中得到證明,SUVavg高低和臟層胸膜有無侵及將是臨床I期NSCLC患者術后預后的重要預測因子,也是制訂合理治療方案的參考標準。

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