經(jīng)鼻雙水平通氣在足月兒急性呼吸窘迫綜合征拔管后的應(yīng)用

林多華 肖厚蘭 孫世蘭 顏陶 王惠蓮

足月兒在機(jī)體受到窒息、感染等侵襲后導(dǎo)致急性肺損傷，出現(xiàn)類似早產(chǎn)兒因缺乏肺表面活性物質(zhì)發(fā)生肺透明膜病的臨床表現(xiàn)稱之為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），主要針對原發(fā)病、糾正缺氧、降低肺動脈壓等治療，機(jī)械通氣是治療新生兒ARDS最重要的手段，也是導(dǎo)致肺損傷的危險(xiǎn)因素[1]。伴ARDS足月兒機(jī)械通氣時(shí)大都需較高呼吸參數(shù)，可能加重肺損傷[2]，從而產(chǎn)生如氣漏、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。機(jī)械通氣下ARDS的足月兒達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后，盡快改用無創(chuàng)呼吸支持，對于改善ARDS癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生都有較好的療效。我科試用經(jīng)鼻雙水平正壓通氣模式（DuoPAP）在足月兒急性呼吸窘迫綜合征拔管后應(yīng)用取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2016年8月在我科住院的伴ARDS的足月兒50例，胎齡37～42周，體重2.5～4 kg，日齡0～28 d，無先天性心臟病、無遺傳代謝疾病。入院逐漸出現(xiàn)呼吸困難，達(dá)到足月兒ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）胎齡＞37周；（2）急性起病，發(fā)病時(shí)間0～28 d；（3）有感染、休克、缺氧等原發(fā)病出現(xiàn)后，即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫，雙肺呼吸音降低，聞及細(xì)濕啰音，氧分壓/吸入氧濃度＜26.7 kPa（200 mmHg）；（4）X線改變，雙肺紋理增粗、模糊，最早期表現(xiàn)小片浸潤影伴肺氣腫；或雙肺野大片狀、不對稱，浸潤影，雙肺透亮度降低，呈玻璃樣，伴支氣管充氣征。最重表現(xiàn)為心影不清，呈白肺；（5）心臟彩超示無左房高壓表現(xiàn)。將患兒隨機(jī)分成觀察組和對照組，觀察組男13例，女12例，日齡0～28 d，體重（2.85±0.8） kg，胎齡（38.1±1.1）周。對照組男14例，女11例，日齡0～28 d，體重（2.75±0.9） kg，胎齡（37.9±0.9）周。兩組患兒在性別、胎齡、體重、數(shù)量等方面無顯著差異 （P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患兒均予控制原發(fā)病，加強(qiáng)氣道管理，防治出血、感染，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，靜脈營養(yǎng)支持?；純壕B接呼吸機(jī)，選擇合適模式，及早使用肺表面活性物質(zhì)PS（固爾蘇）100～150 mg/kg氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入。呼吸機(jī)（型號：SLE5000呼吸機(jī)、菲萍呼吸機(jī)CE0044），初始參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）：20～24 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）：4～6 cm H2O，吸氣時(shí)間（Ti）：0.35～0.50 s，吸入氧濃度（FiO2）：0.30～0.45，流量（Flow）：8～10 L/min，頻率（F）：40～50次/min。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，拔管指標(biāo)：PIP12～15 cm H2O，PEEP：2～4 cm H2O，F(xiàn)iO2=0.3，F(xiàn)=20次/min，患兒無氣促、無呻吟、呼吸平順，皮測氧飽和度（SaO2）＞90%。對照組拔管后，使用瑞士菲萍有創(chuàng)呼吸機(jī)（型號：CE0044）DuoPAP模式，初始參數(shù)：PIP：12～15 cm H2O，PEEP：4～6 cm H2O，Ti：0.35～0.50 s，F(xiàn)iO2：0.3～ 0.45，F(xiàn)low：8～ 10 L/min，F(xiàn)：20～ 30次 /min。根據(jù)病情調(diào)整參數(shù)，維持PaO2在60～80 mmHg，PaCO2在40～50 mmHg，SaO2在88%～90%。當(dāng)PIP達(dá)到10～12 cm H2O，PEEP達(dá)到4 cm H2O，F(xiàn)iO2達(dá)到0.3，F(xiàn)達(dá)20次/min，患兒呼吸平穩(wěn)，SaO2＞90%，考慮停用DUOPAP。觀察組拔管后，使用菲萍無創(chuàng)呼吸機(jī)（型號：CE0124）高流量濕化氧療模式（HHNFC），初始參數(shù)為FiO2：0.3～0.45，F(xiàn)low：4～8 L/min，SaO2在88%～90%。當(dāng)參數(shù)降至Flow＜2 L/min，F(xiàn)iO2＜0.3時(shí)，遵醫(yī)囑予撤除HHFNC。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握入選及剔除標(biāo)準(zhǔn)，密切觀察病情，達(dá)到撤機(jī)時(shí)間窗后予拔管，接DuoPAP等無創(chuàng)通氣模式，如呼吸、血?dú)?、胸片逐漸好轉(zhuǎn)，予停無創(chuàng)呼吸，如上述無改善，病情有所進(jìn)展，予再次插管上呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）常規(guī)觀測患兒血壓、心率、呼吸、血?dú)夥治?、皮氧飽和度、胸片，氧合指?shù)（OI＝PaO2/FiO2）；（2）無創(chuàng)通氣時(shí)間；（3）經(jīng)DuoPAP或HHFNC治療時(shí)，因病情惡化，7天內(nèi)需再次機(jī)械通氣例數(shù)；（4）并發(fā)癥發(fā)生率；（5）呼吸暫停例數(shù)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效：經(jīng)拔管后DuoPAP治療后，呼吸困難及血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯改善，胸片好轉(zhuǎn)，順利停氧，無創(chuàng)通氣時(shí)間、需插管機(jī)械通氣例數(shù)、呼吸暫停例數(shù)均較對照組減少；（2）無效：經(jīng)拔管后DuoPAP治療后，無創(chuàng)通氣時(shí)間、需插管機(jī)械通氣例數(shù)、呼吸暫停例數(shù)與對照組對比無改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

對照組與觀察組患兒的性別比例、胎齡、出生體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 DUOPAP與HHFNC組患兒對比

從表2可以得出DuoPaP組與HHFNC組對比；在無創(chuàng)通氣失敗例數(shù)、無創(chuàng)通氣時(shí)間、呼吸暫停等發(fā)生率，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）是在休克、創(chuàng)傷等非心源性疾病過程中，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞損傷造成肺泡及肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致急性低氧呼吸功能不全或衰竭[4]。其病理基礎(chǔ)是彌漫性肺泡內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的損傷[5]，使PS（肺表面活性物質(zhì)）生成減少，肺泡萎陷和透明膜形成。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 對照組與觀察組患兒對比

目前，新生兒ARDS多采取處理原發(fā)病基礎(chǔ)上以機(jī)械通氣為主的綜合治療手段[6]，通過改善血管通透性和糾正炎性反應(yīng)，以達(dá)到糾正缺氧，改善氧合的目的。ARDS時(shí)對PS的滅活，使肺泡萎陷、功能殘氣量和肺順應(yīng)性降低，需要較高呼吸機(jī)參數(shù)支持。從而導(dǎo)致氣壓/容量傷、氧中毒等，使肺損傷更嚴(yán)重，呼吸機(jī)壓力和氧濃度等參數(shù)越來越高，容易產(chǎn)生氣漏、肺出血、IVH等并發(fā)癥。氣管內(nèi)注入PS后使肺泡均勻擴(kuò)張，肺血管阻力下降并改善氧合[7]、降低肺動脈壓。并能及時(shí)改善患兒的肺功能，使呼吸機(jī)的參數(shù)及時(shí)的下降，加強(qiáng)肺功能保護(hù)，減少對肺的損傷[8]。即使如此，機(jī)械通氣時(shí)間越長，感染等并發(fā)癥發(fā)生率越高，盡快撤機(jī)是降低各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。

目前停有創(chuàng)呼吸機(jī)后除持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）過渡外，濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療（HHFNC）在新生兒也用于預(yù)防撤機(jī)后的拔管失敗[9]的治療。研究表明，HHFNC與NCPAP在治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征上無明顯差異。HHFNC除將氣體加溫濕化，提供一定濃度和流量的氧氣，防止氣道損傷，還能提供恒定氣道正壓、改善黏膜灌注、刺激呼吸中樞[10]。設(shè)備簡單易操作，只調(diào)節(jié)流量和氧濃度兩項(xiàng)指標(biāo)[11]。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)HHFNC流量＞2 L/min時(shí)，可為患兒供給和CPAP相當(dāng)?shù)恼詨毫ΑＨ欢鳫HFNC雖可產(chǎn)生一定的氣道壓，但具有易變性，與鼻塞大小、接觸面積均有一定關(guān)系，對于足用兒ARDS撤機(jī)后過渡存在不穩(wěn)定性。

DuoPAP是正壓通氣的增強(qiáng)模式，此模式讓患兒在通氣周期的任何時(shí)期都能自主呼氣，呼吸機(jī)的PEEP是基礎(chǔ)CPAP壓力；PIP是疊加的上壓；頻率RR就是疊加PIP上的分鐘次數(shù)，在DuoPAP中，呼吸機(jī)會按一定規(guī)律，在PIP和PEEP之間切換，讓患兒在2種壓力下自主呼吸，即吸氣和呼吸過程均有壓力支持，相當(dāng)于機(jī)控和自主呼吸相結(jié)合[12]。相對于其他無創(chuàng)模式，該模式下患兒在高壓相時(shí)呼氣阻力更小，保證患兒自由呼吸，減少人機(jī)對抗和二氧化碳潴留，能提供更好的呼吸支持。

通過本實(shí)驗(yàn)，足月ARDS患兒拔管后使用DuoPAP組較拔管后使用HHFNC組的無創(chuàng)通氣時(shí)間減少，需要再次機(jī)械通氣例數(shù)少，發(fā)生呼吸暫停等不良反應(yīng)亦有減少。DuoPAP在足月兒ARDS撤機(jī)后能更好地改善ARDS癥狀，減少并發(fā)癥，降低死亡率，值得基層醫(yī)院推廣。