醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露綜合管理效果研究

任桂英 鄒余糧 林永潔 劉慶 孫妙 張瑞娟

醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理和檢驗(yàn)等工作過程中，通過口鼻及其他黏膜、破損的皮膚接觸患者含血源性病原體的血液、體液或其他潛在的傳染性物質(zhì)，而可能發(fā)生感染的事故[1]。職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員常見的意外事件，美國每年每100人中就有5人會發(fā)生職業(yè)暴露[2]。是醫(yī)務(wù)人員感染乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、和人類免疫缺陷病毒（HIV）的重要途徑[3]。有研究表明，乙肝病毒、丙肝病毒及艾滋病毒通過職業(yè)暴露造成的醫(yī)務(wù)人員感染率分別為20%、2%和0.3%[4]。為了解綜合管理在預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露中的作用特開展了此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究自2015年1月起至2017年12月止。以2014年、2016年和2017年全院發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員為研究對象，對血源性職業(yè)暴露情況及管理效果進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

采用雙向性研究的方法，將2014年的資料作為綜合管理前的基線資料，回顧分析職業(yè)暴露發(fā)生的人群特點(diǎn)及暴露環(huán)節(jié)，有針對性的完善制度和流程、組織架構(gòu)。2015年1—12月作為制度、設(shè)施完善，人員培訓(xùn)階段。2016年和2017年的資料為綜合管理后的結(jié)果，分別統(tǒng)計(jì)后與2014年進(jìn)行差異性比較，對管理效果做出評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度醫(yī)護(hù)人員血源性職業(yè)暴露情況

2014年、2016年、2017年，全院醫(yī)護(hù)人員數(shù)分別為2 757人、3 103人、3 256人，發(fā)生職業(yè)暴露人數(shù)分別為83人、58人、46人。2016年、2017年與2014年相比血源性職業(yè)暴露差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暴露率下降明顯。見表1和圖1。

2.2 各年度護(hù)士血源性職業(yè)暴露情況

2014年、2016年、2017年，全院護(hù)士人數(shù)分別為1 796人、2 025人、2 110人，發(fā)生職業(yè)暴露人數(shù)分別為66人、42人、32人。2016年、2017年與2014年相比血源性職業(yè)暴露差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暴露率下降明顯。見表2和圖1。

圖1 2014—2017年醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露變化趨勢圖

2.3 各年度醫(yī)生血源性職業(yè)暴露情況

2014年、2016年、2017年，全院醫(yī)生人數(shù)分別為961人、1 078人、1 146人，發(fā)生職業(yè)暴露人數(shù)分別為17人、16人、14人。2016年、2017年與2014年相比血源性職業(yè)暴露差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3和圖1。

2.4 護(hù)士與醫(yī)生各年度血源性職業(yè)暴露情況

護(hù)士與醫(yī)生血源性職業(yè)暴露率2014年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)士高于醫(yī)生；2016年和2017年差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3年合計(jì)暴露率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)士高于醫(yī)生，見表4。

3 討論

客觀的講，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)始終是存在的，職業(yè)暴露的發(fā)生是難以避免的[5，6]。本研究顯示該院職業(yè)暴露人員職業(yè)分布中護(hù)士所占比例最高，其次是醫(yī)生，與相關(guān)研究[7，8]結(jié)果一致。護(hù)士的高暴露率可能由兩方面的原因引起：一方面護(hù)士從事抽血、輸液穿刺等操作多，醫(yī)療工作負(fù)擔(dān)重，疲勞影響行為的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性，增加了職業(yè)暴露發(fā)生的可能性[2]； 另一方面護(hù)士在醫(yī)務(wù)人員中比例較多，人群基數(shù)大[9]。

表1 全院醫(yī)護(hù)人員血源性職業(yè)暴露情況

表2 護(hù)士血源性職業(yè)暴露情況

表3 醫(yī)生血源性職業(yè)暴露情況

表4 護(hù)士與醫(yī)生各年份血源性職業(yè)暴露情況[n（%）]

該研究依據(jù)2014年的職業(yè)暴露情況，通過優(yōu)化流程、完善制度、改進(jìn)設(shè)施、培訓(xùn)人員，使得醫(yī)護(hù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率大幅降低，管理效果顯著。管理措施如下。

健全管理機(jī)構(gòu)。在根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的職業(yè)防護(hù)制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合2014年職業(yè)暴露人員、科室分布特點(diǎn)制定完善、細(xì)致的職業(yè)暴露處理、上報(bào)流程，防護(hù)制度，實(shí)行院、職能管理部門、科室三級管理。院級層面，成立醫(yī)院職業(yè)安全防護(hù)管理委員會，負(fù)責(zé)重大職業(yè)暴露事件的決策、處理、協(xié)調(diào)，制度、流程的制定、修改。職能管理層面，由專人管理職業(yè)暴露工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)暴露后的正確處理，資料的登記、隨訪、費(fèi)用報(bào)銷、制度落實(shí)情況的檢查、考核，意見收集，全院職業(yè)暴露發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)、通告，人員培訓(xùn)，定期組織演練等工作?？剖覍用?，選1～2名職業(yè)暴露責(zé)任人，負(fù)責(zé)科室人員培訓(xùn)，職業(yè)暴露的上報(bào)，科室演練的組織、協(xié)調(diào)，督促職業(yè)暴露人員按時(shí)復(fù)查等。

完善制度、增加防護(hù)用品。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)銳利器械管理，在全院推廣使用利器盒，每個(gè)治療車配備利器盒，每個(gè)利器盒配一把止血鉗，不允許用手直接裝卸針頭、刀片等。銳利物品使用后必須及時(shí)放入利器盒，由專人定期負(fù)責(zé)利器盒的回收和處理，利器盒1/2滿時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。配備充足的防護(hù)用品，各科職業(yè)暴露責(zé)任人負(fù)責(zé)定期檢查，保證防護(hù)用品充足，性能良好，在使用有效期內(nèi)，有記錄。在全院配備非手觸式洗手池，每個(gè)洗手池配備擠壓式洗手液、快速免洗式消毒液，在洗手池上方醒目位置張貼7步洗手法操作步驟圖。每個(gè)治療車、病室門口配備快速手消毒液，保證醫(yī)務(wù)人員在每次操作前后能方便正確洗手、消毒。在全院推廣使用自動回縮安全留置針和真空采血技術(shù)。禁止手術(shù)中傳遞手術(shù)刀等銳利器械，手術(shù)刀應(yīng)放入彎盤內(nèi)由術(shù)者取用。術(shù)中禁止雙人同時(shí)縫合，應(yīng)一人縫合，一人打結(jié)，一人剪線，這樣三人密切配合，即可以提高工作效率，又可以避免扎傷、刺傷同事。

加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識和制度知曉率。定期由相關(guān)管理人員對所有新入職人員、各科職業(yè)暴露責(zé)任人進(jìn)行系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)知識、處理流程、傳染病防治知識培訓(xùn)。公布分析職業(yè)暴露發(fā)生情況，危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，在注意保護(hù)暴露人員隱私的前提下，通過身邊的案例對醫(yī)務(wù)人員持續(xù)強(qiáng)化職業(yè)安全教育[10]。每個(gè)月組織職業(yè)暴露應(yīng)急演練，要求護(hù)士100%，醫(yī)生90%以上的人員參加，采取提問、考試、有獎(jiǎng)知識問答等形式強(qiáng)化內(nèi)容，要求有記錄，有影像資料。對實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員、新入職員工進(jìn)行培訓(xùn)，要求考核成績90分以上方能開始臨床工作?？剖衣殬I(yè)安全小組每季度進(jìn)行科室職業(yè)安全防護(hù)技能培訓(xùn)，自查措施落實(shí)情況，及時(shí)分析整改存在問題，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[6]。制作防護(hù)用具的正確使用方法的紙質(zhì)版資料和教學(xué)視頻，發(fā)放到全院每一個(gè)科室，組織大家進(jìn)行學(xué)習(xí)，演練。醫(yī)院不定期進(jìn)行抽查、考核，結(jié)果與科室績效掛鉤。

通過三級綜合管理，上下聯(lián)動，制定切實(shí)可行的規(guī)章制度；保證防護(hù)用品、洗手、消毒液的充足配備，方便取用；嚴(yán)格銳利器械使用管理制度；開展職業(yè)防護(hù)知識、防護(hù)器具使用培訓(xùn)；定期進(jìn)行演練；給新入職人員檢查傳染指標(biāo)八項(xiàng)，給需要者注射乙肝疫苗；醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后在第一時(shí)間進(jìn)行局部清洗、消毒，由專家根據(jù)暴露源的類別、傳染性、損傷程度對危險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，進(jìn)行相關(guān)檢查、治療，并制定復(fù)查計(jì)劃；醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制，讓暴露者能及時(shí)報(bào)告和進(jìn)行處理[11-12]，并接受定期的監(jiān)測和隨訪,所有與職業(yè)暴露有關(guān)的檢查、治療、復(fù)查費(fèi)用醫(yī)院100%報(bào)銷，最大程度地保護(hù)職工利益，減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和后顧之憂；對于暴露后有焦慮、恐懼心理及HIV暴露人員在自愿的情況下進(jìn)行心理干預(yù)[13]，可以使全院醫(yī)護(hù)人員，特別是護(hù)士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率明顯下降，對于做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，保護(hù)職工身心健康，具有極其重要的意義。