驅(qū)脂湯聯(lián)合中藥塌漬治療非酒精性脂肪肝療效觀察

皮明明 朱肖鴻

脂肪肝（fatty liver disease，F(xiàn)LD）是由脂肪尤其是甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)的過度沉積而引起的病理性肝損傷。正常肝脂肪占肝濕重的2%～4%，當(dāng)肝細(xì)胞的脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝組織學(xué)上多個(gè)單位面積三分之一以上肝細(xì)胞脂肪變性時(shí)，即為脂肪肝[1]。非酒精性脂肪肝（no-nalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是脂肪肝的一種，是除外酒精性或病毒性的一組肝內(nèi)異常脂肪沉積綜合征，發(fā)病機(jī)制主要與“二次打擊學(xué)說”相關(guān)[2]。筆者臨床上采用驅(qū)脂湯聯(lián)合中藥塌漬治療NAFLD，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇42例均來源于本院肝病門診診斷為NAFLD的患者。隨機(jī)分成兩組，對照組21例，男 16例，女 5例，年齡 18～55歲，平均（40.6±11.3）歲，病程 1～17 月，平均（6.4±4.7）月；觀察組 21例，男 15 例，女 6例，年齡 20～52歲，平均（38.8±9.2）歲，病程 2～18 月，平均（6.6±4.2）月；兩組患者年齡、病程等一般情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷均符合NAFLD的工作定義[3]：影像學(xué)檢查符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患有代謝綜合征相關(guān)疾病，并出現(xiàn)持續(xù)的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高和（或）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高；有效減輕體重、改善胰島素抵抗可使ALT、AST、GGT正常、影像學(xué)表現(xiàn)改善或恢復(fù)正常；排除其他可能發(fā)生脂肪肝的疾病。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合NAFLD的工作定義，均無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140克/周（女性＜70克/周）且依從性較好。依據(jù)患者癥狀、舌象、脈象等辨證主要有4個(gè)證型[1]：肝郁脾虛型、痰瘀互結(jié)型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、濕濁中阻型。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病毒感染、自身免疫性肝病等其他肝病患者；（2）合并糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病、精神異常者；（3）近期服用過影響觀察指標(biāo)的藥物；（4）伴有腫瘤者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予基礎(chǔ)治療，主要包括運(yùn)動、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等方面。運(yùn)動方面[4-5]囑患者中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動鍛煉，每周150min以上（中等強(qiáng)度運(yùn)動指運(yùn)動時(shí)心率為HRmax45%～55%）；高強(qiáng)度有氧鍛煉則每周200～300min（高強(qiáng)度運(yùn)動指運(yùn)動時(shí)心率為最大心率HRmax的60%～80%）。HRmax計(jì)算公式為:HRmax=220-年齡。當(dāng)ALT或AST大于2倍時(shí)需暫停鍛煉[6]。飲食方面[7]囑患者適當(dāng)減少脂肪和碳水化合物的攝入，日常低糖低脂高蛋白飲食。必須依據(jù)患者自身基礎(chǔ)情況而定，例如兼有高尿酸血癥者則需低蛋白飲食。

觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上，繼予驅(qū)脂湯加減，擬方：炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉各12g，薏苡仁20g，苦杏仁9g，丹參、生山楂各 30g，苦丁茶、絞股藍(lán)各10g，桂枝5g。隨證加減：肝郁脾虛者加柴胡、香附等；痰瘀互結(jié)者加陳皮、半夏、桃仁等；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加金錢草、虎杖、茵陳等；濕濁中阻者加蒼術(shù)、陳皮、佩蘭等。1天1劑，水煎服，早晚分服。同時(shí)給予中藥塌漬治療，組成：蘆薈3g，柴胡12g，三七粉6g，麩枳殼15g，澤瀉 10g，決明子 30g，桂枝 9g，黃芩 15g，炒芥子12g等。肝區(qū)塌漬1天1次，每次20-30min左右。兩組治療期間不服用其他護(hù)肝降酶及影響脂質(zhì)代謝的藥物，3個(gè)月后觀察治療情況。

2.2 觀察指標(biāo) 療程結(jié)束后比較治療前后兩組患者臨床癥狀改變情況，如乏力、脹悶、抑郁不舒、腹痛欲瀉、納差、惡心嘔吐等，并測量身高、腹圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等；觀察治療前后生化指標(biāo)，包括 ALT、AST、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：癥狀積分（4個(gè)主要癥狀，即乏力、脹悶、抑郁不舒、腹痛欲瀉，各癥狀由輕到重0-3分，總分12分）下降70%及以上，肝功能接近正常，TG下降40%及以上；有效：癥狀積分下降30%～69%，ALT水平改善 50%及以上，TG改善 20%～29%；無效：癥狀積分、肝功能、血脂改善小或幾乎無變化。總有效率=（顯效+有效）/組總?cè)藬?shù)×100%。

3.2 兩組臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組非酒精性脂肪肝患者療效對比

3.3 兩組主要癥狀積分比較 對比觀察組治療前后主要癥狀積分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后觀察組優(yōu)于對照組，提示基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥內(nèi)服及塌漬外治可明顯緩解癥狀，見表2。

表2 兩組非酒精性脂肪肝患患者主要癥狀積分（x±s）

3.4 兩組患者治療前后肝功能、血脂、BMI、腹圍水平比較 觀察組治療后的ALT、AST、TC、TG等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組BMI、腹圍等指標(biāo)較對照組下降幅度更大。見表3。

4 討論

脂肪肝的治療，減輕體重是關(guān)鍵，理想而有效的減體重方法是適量運(yùn)動+適當(dāng)?shù)目刂骑嬍?生活方式的改變[9-10]。而健康的生活方式、合理的膳食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動不僅可預(yù)防或減少脂肪肝的發(fā)病，而且可使部分輕、中度脂肪肝得到逆轉(zhuǎn)[11]，所以臨床上治療NAFLD必須囑患者從一般治療開始。

中醫(yī)無“脂肪肝”病名，據(jù)其多與痰、濕、瘀等相關(guān)聯(lián)的臨床特點(diǎn)，多將其歸為“痰濁”、“脅痛”、“積聚”等范疇。盡管該病與飲食、情志、勞逸、體質(zhì)等也有關(guān)聯(lián)，但肝郁脾虛，痰瘀內(nèi)阻是其病機(jī)的關(guān)鍵。肝失疏泄則氣機(jī)逆亂，肝乘于脾，脾失健運(yùn)，脾失健運(yùn)則清陽不升，濕濁不降，水谷不化，精微不布，痰濁內(nèi)生，外溢肌膚，內(nèi)積臟腑，瘀沉于肝則為脂肪性肝病。古代文獻(xiàn)對此亦有相關(guān)闡述，如《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)之?！薄吨赜嗎t(yī)學(xué)衷中參西錄》又有“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”的說法，可見肝脾相互作用相互影響，治肝可先“實(shí)脾”，而肝氣條達(dá)，氣機(jī)順暢，亦有助于脾胃運(yùn)化令痰濁無所生?！蹲C治準(zhǔn)繩》有云：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生?！薄豆沤襻t(yī)鑒》又云：“脅痛或痰積流注于血，與血相搏留為病。”可知脂肪性肝病與痰瘀有關(guān)，而主要責(zé)之于脾。

驅(qū)脂湯方中白術(shù)、茯苓、薏苡仁合用健脾利濕，苦杏仁與薏苡仁伍用理氣行水祛濕，桂枝溫陽化氣、疏肝利尿，澤瀉、豬苓利水滲濕，丹參活血化瘀，山楂消食散瘀，苦丁茶清熱活血，絞股藍(lán)補(bǔ)氣健脾祛痰，攻補(bǔ)兼施共奏清熱健脾利濕之效。藥理研究[12]表明，柴胡皂苷、絞股藍(lán)總皂苷、三七總皂苷、山楂總黃酮、姜黃素、決明子酚及澤瀉的三萜類成分等均可以調(diào)節(jié)脂肪代謝，改善肝臟功能，再次佐驗(yàn)驅(qū)脂湯具有護(hù)肝降酶降脂的功效。中藥塌漬是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將辨證中藥組方研為細(xì)末，用醋、黃酒、凡土林等熬制成藥膏，外敷于患處，通過紅外線的加熱作用，有助于藥物的導(dǎo)入和對經(jīng)絡(luò)的刺激作用，利用方藥的功效達(dá)到治療目的[13]，肝區(qū)塌漬方中柴胡、枳殼等疏肝行氣導(dǎo)滯，三七、桂枝、炒芥子活血溫通經(jīng)絡(luò)，黃芩、蘆薈、澤瀉、決明子等降脂，全方共奏活血通絡(luò)疏肝降脂之功效，肝經(jīng)布于脅肋絡(luò)膽，藥物循經(jīng)直達(dá)病所。上述湯劑配塌漬外用，二者共奏疏肝理氣，降脂祛濁之功。本實(shí)驗(yàn)觀察顯示，單純基礎(chǔ)治療可以降低生化指數(shù)，減小腹圍及改善臨床癥狀，但基礎(chǔ)治療配合中藥內(nèi)服及塌漬的減輕程度更顯著，部分患者聯(lián)合治療后相關(guān)指標(biāo)無明顯下降，甚至反而增加，可能與患者依從性、證型、療程長短及病情輕重程度等因素密切相關(guān)。

表3 兩組非酒精性脂肪肝患患者治療前后肝功能、血脂、體質(zhì)指數(shù)、腹圍變化（x±s）

綜上所述，單純靠生活方式的改變大多是不夠的，需要藥物的介入，內(nèi)服驅(qū)脂湯聯(lián)合中藥塌漬外治，對NAFLD在減輕體質(zhì)量及腹圍，改善臨床癥狀，護(hù)肝降酶等方面療效較為顯著。