胸腔鏡下Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的護理體會

溫桂林 黃孝燕

【摘 要】

Nuss矯形手術(shù)是目前治療漏斗胸最常用的手術(shù)方法，胸腔鏡直視下手術(shù)損傷小，出血少，切口小美觀，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后的護理也非常重要，保持患者呼吸道通暢，疼痛干預(yù)，并發(fā)癥的預(yù)防，做好健康宣教，進一步提高對手術(shù)治療的滿意效果。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡； Nuss矯形術(shù)；漏斗胸； 護理

【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）14-170-01

漏斗胸是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。嚴重者通過外觀檢查即可診斷。

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，占前胸壁畸形的90%以上，90%的患者在出生后 1 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，為先天性疾病，發(fā)病率 0.1% ～ 0.3% ，男性患兒多于女性患兒，約為 4：1[1]。隨著患者年齡增長，胸骨凹陷越來越深，壓迫心臟及雙肺，肺活量下降，活動后氣促，心肌受累，心輸出量下降，胸廓凹陷外形不正常容易導(dǎo)致患兒有消極自卑心理，一般應(yīng)在學(xué)齡前予以糾正。最佳年齡5～14歲，此時畸形局限在肋軟骨，肋骨受累較小，且尚未形成繼發(fā)性脊柱側(cè)彎。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院自2017年1月至2017年12月完成25例Nuss矯形手術(shù)，其中男20例，女5例，最小6歲，最大16歲，平均年齡9歲5個月?；颊叨嗉性谑罴佟⒑僮鍪中g(shù)。入院后行各項血液學(xué)檢查、胸部正側(cè)位片、胸部CT、肺功能檢查、心電圖、心臟彩超確診，評估。其中對稱型凹陷畸形23例，非對稱型2例。Haller 指數(shù)為2.8～3.5，有4例反復(fù)呼吸道感染、呼吸功能不全，1例心臟受壓、心電圖顯示心肌損害。

1.2 手術(shù)及效果

完善各項相關(guān)檢查及術(shù)前準備，在氣管插管全麻聯(lián)合靜脈下行Nuss矯形手術(shù)，術(shù)程均順利，手術(shù)時間25分鐘～40分鐘，平均30分鐘，術(shù)中出血10～25ml。其中23例手術(shù)后無需留置胸腔引流管，兩側(cè)胸壁切口1.5～2.5cm ；2例術(shù)中留置胸腔引流管接水封瓶，引出少量淡紅色胸液，術(shù)后第二天引流量少于30ml，行胸部正側(cè)位無異常，鋼板無移位，拔除胸腔引流管。術(shù)后隨訪6個月至一年，25例矯正畸形，胸廓外觀滿意，無出現(xiàn)鋼板支架移位或斷裂，無需二次手術(shù)。平均住院天數(shù)5天。

2 護理體會

2.1 病情觀察

患者術(shù)后安返病房，一級護理，予心電監(jiān)測及低流量吸氧，嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓以及血氧飽和度的變化，定時測量體溫，觀察有無發(fā)熱。

2.2 呼吸道的護理

保持呼吸道通暢 患者全身麻醉時氣管插管對氣管黏膜有不同程度的損傷，術(shù)后喉嚨疼痛，痰液分泌增多，患者傷口疼痛多數(shù)不敢咳嗽。術(shù)后第一天，護士要指導(dǎo)患者及家屬，教會患者腹式呼吸，用雙手交叉抱著傷口部位，進行有效咳嗽咳痰。我科長期備有氣球，免費提供給患者。護士要多鼓勵、指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練，吹氣球，患兒年紀較小者，可先教會家屬，再讓父母教會患兒，誘導(dǎo)患兒吹氣球。另外，也可使用呼吸訓(xùn)練器，促進肺復(fù)張。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑使用抗炎、化痰止咳、營養(yǎng)支持的藥物，定時予博利康尼5mg+普米克令舒2mg霧化吸入，小兒劑量減半。患者后續(xù)痰液減少，僅一例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，白細胞升高，予加強抗生素+沐舒坦Q8h靜脈輸液治療后，體溫降至正常范圍。

2.3 疼痛護理

術(shù)后使用芬太尼鎮(zhèn)痛泵（PCA）48 h～72h，保持鎮(zhèn)痛泵通暢，注意觀察靜脈穿刺口有無紅腫、滲液。傾聽患者及家屬的疼痛主訴，創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，對年紀較小的患兒，進行安撫、鼓勵，分散患兒注意力，玩游戲，聽輕快風(fēng)格的音樂。啟用疼痛護理評估單，通過臉譜表情評分。術(shù)后當天，疼痛評分≥5分者占15例，予加按鎮(zhèn)痛泵，疼痛減輕；其中5例需按醫(yī)囑加用曲馬多50mg 肌肉注射或特耐40mg靜脈注射止痛后，疼痛可緩解；<5分者占10例。出現(xiàn)惡心、嘔吐者3例，予舒歐亭4.48mg靜脈注射后癥狀緩解。隨著術(shù)后時間推移，疼痛癥狀逐漸減輕。

2.4 預(yù)防氣胸，保持管道固定、通暢

護士應(yīng)定時聽診雙肺呼吸音是否清晰對稱，檢查傷口周圍有無皮下氣腫，觀察呼吸頻率，有無氣促，血氧飽和度維持在95%以上。如果血氧飽和度維持在90%以下，出現(xiàn)胸悶氣促時，立即通知醫(yī)生診視，調(diào)高吸氧流量，檢查有無出血氣胸，及時處理。術(shù)中留置胸腔引流管患者，護士應(yīng)定時擠捏胸腔引流管，使用3M膠布高舉平臺法固定好管道，預(yù)防脫管，保持引流通暢。應(yīng)密切觀察水柱波動情況及胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、量的變化，水封瓶有無氣泡逸出，并正確記錄。

2.5 體位及活動

術(shù)后予平臥，指導(dǎo)患者抬高臀部，避免骶尾部受壓時間過長產(chǎn)生壓瘡。翻身時采用軸線翻身法[2]，以胸腰椎為制動部位，肩胛部和臀部應(yīng)同時翻身，翻身角度<35°，后背墊一軟枕。囑患者在護士指導(dǎo)下臥床休息，不屈曲、不轉(zhuǎn)動胸腰、不翻滾[3]。術(shù)后第一天，可扶患者坐起，保持胸背部、上半身平直，無頭暈不適，可以下地行走。

2.6 出院宣教

向患者及家屬行相關(guān)健康知識宣教。出院后1個月內(nèi)，囑患者保持良好的直立姿勢，挺胸并限制活動，不做彎腰、扭腰或翻滾等動作，囑家長加強看護，防止發(fā)生外傷。術(shù)后2個月內(nèi)不要搬重物；1年內(nèi)不進行劇烈的體育活動，如籃球、足球運動[3]。出院后1個月、3個月、6個月、1年定期門診復(fù)查。如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，需要立即就診并拍胸部正側(cè)位X片，了解鋼板有無移位或斷裂。

3 小結(jié)

我院為漏斗胸患者實施Nuss矯形手術(shù)已經(jīng)非常成熟，術(shù)后對改善心肺功能有積極意義，同時，改變患者胸部的外觀輪廓，提高了患者的自信。家長應(yīng)多關(guān)注小孩的成長，及時發(fā)現(xiàn)問題，在最佳年齡實施手術(shù)。鋼板支架一般于術(shù)后2-3年視具體情況，胸骨有足夠支撐力時，返院拆除。

參考文獻

[1] 胡廷澤. 漏斗胸外科治療. 30 年 406 例經(jīng)驗回顧[J]. 中 華小兒外科雜志，2005，26（8）：393 - 395.

[2] 張燕茜. 胸腰椎骨折患者的翻身護理.[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（4）：1235 - 1236.

[3] 岑慧萍，章曉軍. Nuss術(shù)治療小兒漏斗胸的護理[J].解放軍護理雜志，2007，24（6）：60-61

[4] 諸紀華，李忠麗，朱紅梅. 126 例漏斗胸患兒胸腔鏡輔助行Nuss手術(shù)的術(shù)后護理[J]. 中 華護理雜志，2012，47（1）：35 - 36.