超聲造影在甲狀腺結節(jié)激光消融術中及術后指導價值分析

胡健 宋倩 周宇微 馮華梅 吳楓 徐娟

唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000

甲狀腺結節(jié)的治療方式包括口服左旋甲狀腺素片、乙醇注射硬化治療、激光消融術、手術治療等[1]，其中，激光消融術以其微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)勢，得到了臨床廣泛應用[2]。以常規(guī)超聲引導消融，部分患者療效欠佳，考慮與病灶顯示不清、消融范圍不足有關[3]。超聲造影能準確反映結節(jié)的微循環(huán)狀態(tài)，提高治療精度[4]。此次研究總結超聲造影在甲狀腺結節(jié)激光消融術中監(jiān)控消融及術后評估、隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月至2017年10月收治的118例良性甲狀腺結節(jié)患者納入此次研究。患者對此次研究知情同意且自愿參與；排除合并甲狀腺惡性病變者，合并心、肝、腎等臟器嚴重病變者，以及合并嚴重凝血功能障礙、急性或活動性感染者[5]。使用隨機數(shù)字表法分觀察組、對照組，各59例，觀察組結節(jié)直徑（2.76±0.55）cm，單發(fā)結節(jié)47例、多發(fā)結節(jié)12例；對照組結節(jié)直徑（2.83±0.52）cm，單發(fā)結節(jié)44例、多發(fā)結節(jié)15例。兩組患者年齡、性別、病程、結節(jié)直徑、結節(jié)數(shù)量等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

觀察組消融術中采用超聲造影監(jiān)控指導，使用MyLabTMTwice彩色多普勒超聲診斷儀及ECHOLASER X4激光消融治療儀（均為意大利百勝公司）。消融功率5 W，于超聲引導下將射頻電極定位至結節(jié)內部，連續(xù)移動法或多平面組合法行射頻消融，調節(jié)射頻針工作長度確定消融面積，按順序對所有平面進行消融[6]。使用超聲實時觀察消融情況，待氣化區(qū)完全覆蓋病灶邊緣時停止消融。術前、術后均行目標病灶造影掃查，造影選擇實時雙幅對比模式，機械指數(shù)為0.05，SonoVue超聲造影劑生理鹽水稀釋后取1.5 mL于肘靜脈快速團注，造影劑注入同時進行計時及圖像動態(tài)存儲，圖像采集時間為5 min。

對照組行傳統(tǒng)激光消融術治療，消融操作方案與觀察組相同。術前與術后使用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀（美國飛利浦公司）行常規(guī)超聲掃描。

1.3 觀察指標分析

對兩組療效、并發(fā)癥及術前術后檢驗和超聲指標進行比較。消融評價標準：術后即刻常規(guī)超聲掃描示一過性強回聲完全覆蓋結節(jié)，彩色多普勒超聲提示消融區(qū)內未見血流，表明完全消融。超聲造影示結節(jié)內呈無增強，表明完全消融[7]。分別于術前、術后6個月抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，行甲狀腺激素水平檢測，檢測指標包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）。分別于術前、術后6個月，使用超聲測量結節(jié)軸位最大橫截面上最大徑（X）、相應垂直徑（Y）及結節(jié)頭尾徑（Z），據(jù)此計算結節(jié)體積[8]，結節(jié)體積=π×（X+Y+Z）/6。

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組完全消融率為100.00%（59/59），高于對照組的88.14%（52/59），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后聲音嘶啞和頸部疼痛各1例，對照組喉返神經(jīng)損傷2例、聲音嘶啞6、頸部疼痛5例，并發(fā)癥發(fā)生率22.03%，高于觀察組的3.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

對照組術后6個月FT3、FT4較術前下降，TSH較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術前、術后6個月甲狀腺激素水平未見明顯變化（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者甲狀腺激素水平變化比較（）

表1 兩組患者甲狀腺激素水平變化比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組同時期比較，#P＜0.05

指標 觀察組（n=59） 對照組（n=59）術前 術后6個月 術前 術后6個月FT3（μg/L） 5.08±0.94 5.11±0.85 5.17±0.75 4.36±0.94*#FT4（μg/L） 18.29±4.63 17.95±4.37 17.65±3.29 16.11±3.58*#TSH（mU/L） 1.65±0.34 1.66±0.25 1.67±0.33 1.98±0.31*#

觀察組術前、術后6個月結節(jié)體積分別為（1.79±0.53）cm3、（0.35±0.11）cm3，對照組術前、術后6個月結節(jié)體積分別為（1.76±0.49）cm3、（0.68±0.09）cm3，兩組患者術后6個月結節(jié)體積均較術前下降，觀察組術后6個月結節(jié)體積低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺良性結節(jié)女性高發(fā)[9]，目前臨床常用的甲狀腺結節(jié)微創(chuàng)治療方案包括腔鏡下甲狀腺切除術以及甲狀腺局部消融術[10]，前者雖然克服了傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、安全性不佳的弊端，但仍存在生理創(chuàng)傷問題，且存在剝離面大、術后疼痛明顯等缺陷，此外，有學者發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術難以完全避免結節(jié)殘留，其治療效果亦有待商榷[11-12]。甲狀腺局部消融術包括無水乙醇注射、微波消融、激光消融、高強度聚焦超聲等，其中，激光消融以其壞死區(qū)大小可控、周圍組織損傷小、消融效果確切等優(yōu)勢，得到了臨床廣泛認可。

激光消融術原理為通過熱能量促使腫瘤組織凝固性壞死，但由于甲狀腺結節(jié)體積較小、腺體分布位置較寬泛，術中探查是發(fā)現(xiàn)和切除甲狀腺結節(jié)的重要前提[13]。激光消融術前超聲可評估指導消融方案的制定，術中射頻針尖位置及消融氣化區(qū)域的清晰顯示，能夠指導消融范圍及結束時機的選擇[14]。然而，消融過程中氣化區(qū)往往為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的高回聲區(qū)，可對二維超聲預測消融范圍、評估壞死組織范圍造成干擾，易導致消融不徹底，增加結節(jié)復發(fā)風險[15]。本研究對照組完全消融率為88.14%，主要由于上述原因。

與二維超聲相比，超聲造影能夠實時、動態(tài)、清晰顯示甲狀腺結節(jié)血管灌注過程，且能與周圍組織形成對比，指導激光消融治療，同時，消融區(qū)微血管充盈缺損情況的變化，亦可為周邊血供判斷、消融范圍制定及消融結束時機的選擇提供良好參考[16]。得益于上述優(yōu)勢，本研究觀察組完全消融率達到100%，且術后6個月結節(jié)體積低于對照組，顯現(xiàn)出超聲造影引導下激光消融術的確切效果。

在安全性的對比中，觀察組表現(xiàn)出了更低的喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、頸部疼痛發(fā)生率，這主要得益于超聲造影判斷甲狀腺結節(jié)與周邊結構關系的較高的準確性，此時術中甲狀腺下動脈主干、甲狀旁腺及甲狀腺血液供應受影響更小，且消融結束時機更為合理，有利于降低并發(fā)癥[17-18]。同時，觀察組患者甲狀腺激素水平波動更小，說明超聲造影引導下激光消融術對甲狀腺功能的影響較小，能夠促進患者早期恢復。

總之，超聲造影的圍術期應用能夠提高完全消融率、降低并發(fā)癥、減少甲狀腺功能波動，為術后療效判斷及復發(fā)風險評估提供一定指導，擁有良好的臨床推廣應用價值。