妊娠中晚期胎盤植入的處理方式

陳穎 淡堰璇

1.河北保定市中鐵十八局高碑店醫(yī)院婦產科，河北保定 074000；2.北京市西城區(qū)婦幼保健院婦產科，北京 100032

胎盤植入是指原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內膜缺陷所致底蛻膜部分或完全性缺失，胎盤與子宮的緊密粘連可導致分娩時胎盤剝離受限，進而引發(fā)產后子宮縮復不佳以及產后出血、失血性休克、子宮破裂等相關并發(fā)癥[1]。流產刮宮次數(shù)、剖宮產率增加會導致胎盤植入發(fā)病率升高，若切除子宮，嚴重影響女性生育能力[2]。因此，本文分析131例妊娠中晚期胎盤植入患者的臨床資料，探討臨床處理方式的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

參照第8版《婦產科學》中相關標準[3]，篩選經臨床、影像以及病理診斷確診的131例妊娠中晚期胎盤植入患者，分析其臨床資料?；颊吣挲g19～41歲，平均（29.52±4.96）歲，初產婦89例，經產婦42例；其中104例有流產刮宮史，62例合并前置胎盤；中孕期（孕13～28周）47例，晚孕期（孕29～40周）84例。

1.2 分析方法

治療有效標準為：胎盤組織排出，出血、腹痛等臨床癥狀消失，或血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復正常，或影像學檢查可見宮腔內異常侵入子宮肌層的胎盤組織排出或逐漸吸收[4]。胎盤植入類型判斷標準：1）粘連性胎盤植入：胎盤絨毛附著于子宮肌層；2）植入性胎盤植入：胎盤絨毛侵入子宮肌層；3）穿透性胎盤植入：胎盤絨毛完全穿透子宮肌層、漿膜層，甚至侵犯膀胱、闊韌帶、結腸、直腸等鄰近組織。比較不同胎盤植入類型的子宮切除率（行子宮全切者占該類型患者比例）、并發(fā)癥發(fā)生率（凝血功能障礙、泌尿系損傷）、ICU轉入率。

1.3 統(tǒng)計學方法

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，ICU轉入率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，產后出血量等計量資料以（）表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 藥物治療

22例于陰道分娩后發(fā)現(xiàn)胎盤植入，可見胎盤部分殘留，且陰道出血量低、血β-HCG低、生命體征穩(wěn)定，予以甲氨蝶呤和（或）米非司酮胎盤局部注射治療，其中18例有效，其余4例無效者行清宮術。

2.2 保守手術

14例于陰道分娩后發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮肌層，予清宮術有效；10例行子宮動脈栓塞術，其中9例有效，1例無效者行子宮切除；7例行宮腔鏡電切術、17例行髂內動脈球囊阻塞術、16例行髂內動脈球囊阻塞術聯(lián)合子宮動脈栓塞術，13例行雙側子宮動脈上行結扎術，30例行子宮B-Lynch縫合，均有效。

2.3 子宮切除術

6例患者行子宮切除術，其中5例因穿透性胎盤植入直接行子宮切除，1例行子宮動脈栓塞術無效轉子宮切除。

2.4 不同胎盤植入類型患者治療情況

粘連性、植入性、穿透性胎盤植入患者產后出血量、ICU轉入率依次升高，穿透性胎盤植入患者子宮切除率、泌尿系損傷發(fā)生率高于粘連性、植入性胎盤植入，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同胎盤植入類型患者治療情況比較（）

表1 不同胎盤植入類型患者治療情況比較（）

注：與粘連性胎盤植入比較，aP＜0.05；與植入性胎盤植入比較，bP＜0.05

指標 粘連性胎盤植入（n=28） 植入性胎盤植入（n=90） 穿透性胎盤植入（n=13） P值產后出血量（mL） 402.59±83.41 1136.41±291.57a 2886.95±654.62ab ＜0.05子宮切除率（n/%） 0（0.0） 1（1.11） 5（38.46）ab ＜0.05 ICU轉入率（n/%） 0（0.0） 16（17.78）a 5（38.46）ab ＜0.05凝血功能障礙（n/%） 2（7.14） 5（5.56） 1（7.69） ＞0.05泌尿系損傷（n/%） 0（0.0） 0（0.0） 6（46.15）ab ＜0.05

3 討論

3.1 胎盤植入的流行病學現(xiàn)狀

胎盤植入由Nitaluch界面或蛻膜海綿層缺失或缺陷引發(fā)，常導致胎盤異常侵襲種植，孕婦分娩時胎盤無法完整剝離，是剖宮產術中導致子宮切除和孕產婦死亡的主要原因[5]。自21世紀初，胎盤植入發(fā)生率不斷升高，目前國內外文獻報道的晚孕期胎盤植入發(fā)生率約為0.029%～0.188%，而一項國內研究發(fā)現(xiàn)，中孕期胎盤植入發(fā)生率高達1.9%[6-7]。研究認為，前置胎盤、流產刮宮史≥2次、多產史、剖宮產史、年齡≥35均為胎盤植入的獨立危險因素[8-9]。

3.2 胎盤植入的診斷

有學者就血清指標篩查胎盤植入的效能進行了分析，發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白、肌酸激酶能夠為胎盤植入的篩查提供一定參考，但其特異性有限[10]。對于合并胎盤植入危險因素的產婦，孕15～20周時超聲檢查若發(fā)現(xiàn)胎盤內見多個不規(guī)則的無回聲腔隙、胎盤附著處的子宮肌層變薄、胎盤后缺乏低回聲帶等聲像圖特征，據(jù)此判斷胎盤植入的靈敏度、陽性預測值分別可達79%、92%，孕20周后，上述聲像圖特征診斷胎盤植入的敏感性升至93%，因此，當前超聲在胎盤植入的診斷中備受關注[11]。除此之外，核磁共振成像（MRI）對于子宮后壁、側壁胎盤植入的診斷亦具有一定價值，但在其他類型胎盤植入的診斷中，其靈敏度并未表現(xiàn)出較超聲的優(yōu)勢[12]。

3.3 胎盤植入的處理

3.3.1 藥物治療 目前臨床常用的保守治療藥物包括米非司酮、甲氨蝶呤等[13]。米非司酮可通過促進細胞外基質水解，達到降低胎盤剝脫難度的目的[14]；甲氨蝶呤可發(fā)揮抑制細胞繁殖、促使滋養(yǎng)細胞變性等作用[15]。

3.3.2 清宮術 我們發(fā)現(xiàn)孕中期胎盤植入行刮宮術效果優(yōu)于孕晚期，然而，刮宮史也被認為是胎盤植入的獨立危險因素，由于清宮術對子宮內膜造成的損傷可導致子宮內膜缺如甚至感染，還可引發(fā)再次受孕時子宮蛻膜發(fā)育不良、底蛻膜變薄或部分缺損，更易發(fā)生胎盤植入[16]，故對于此次妊娠后仍有生育意愿者，應謹慎選取清宮術治療。

3.3.3 子宮動脈栓塞 子宮動脈栓塞主要通過阻斷子宮與胎盤間血流交換，促使胎盤組織缺血壞死吸收，從而使子宮壁與壞死胎盤逐漸分離，達到治療目的。既往研究發(fā)現(xiàn)，子宮動脈栓塞前予甲氨蝶呤灌注處理，可避免首過效應、提高治療效果[17]，本研究10患者接受子宮動脈栓塞治療，僅1例失敗，說明該技術的治療效果亦值得肯定。子宮動脈栓塞的適應證包括傳統(tǒng)保守治療無效、大出血或植入深、有大出血風險但血流動力學穩(wěn)定等，對于該類患者而言，子宮動脈栓塞后不宜立即清除病灶，以降低出血風險[18]。需要注意的是，由于子宮動脈栓塞的治療成本較高，其廣泛開展受到一定限制，仍存在較大優(yōu)化空間。

3.3.4 其他 經股動脈預置管栓塞子宮動脈和（或）髂內動脈、腹主動脈以及子宮動脈球囊壓迫等方法，目的在于阻斷血供、減少子宮血流量。對于胎盤植入面積小、殘留胎盤組織血流不豐富且陰道流血量較少的患者而言，可嘗試采用宮腔鏡電切術治療。此外，此次研究通過對不同胎盤植入類型患者治療情況的對比，發(fā)現(xiàn)本研究穿透性胎盤植入患者泌尿系損傷發(fā)生率高達46.15%，印證了上述結論。因此，除根據(jù)患者不同胎盤植入類型選擇相應治療方式外，對于胎盤植入深、植入面積大的患者而言，術中應謹慎操作并完善擴大手術、切除膀胱準備，以確保手術安全性。

4 小結

本次研究結果顯示：介入治療在妊娠中晚期胎盤植入的治療中效果較為理想，且其微創(chuàng)、手術時間短、止血效果佳的優(yōu)勢，有助于保存患者生育功能；而對于穿透性胎盤植入或伴有胎盤植入深、植入面積大的患者而言，在保守治療效果有限的前提下應果斷開展子宮切除術。穿透性胎盤植入患者胎盤植入較深、植入面積大，而子宮下段血管分布廣泛、常發(fā)生膨脹畸形并有大量來自盆腔側壁的異常血供，術中輸尿管損傷風險極高，術中應謹慎操作。